Artículo original
Vol. 29 Núm. 4
Blanca Romero Panadero1a, Gerardo Garzón González1a, Tamara Alonso Safont1b, Cristina Villanueva Sanz1c, Óscar Aguado Arroyo1d, Mª Pilar Aránzazu Luaces Gayán1e, Esther Zamarrón Fraile1f, Juan José Jurado Babuena2, Mª Dolores Conejos Miquel2, Mª Luisa Alcázar González2, Aurora Barberá Martín2, Mª Dolores Martínez Patiño2, Angela Bravo Navajón2, M. Carmen Álvarez Pérez2, Olga Nieto García2, Concepción Zafra Urango2, Purificación Peñasco Iglesias2, Ana Sánchez Sempere2, Maria Hernandez de Luna2, Pilar Rapp Fernández2, Mª José Castillo Lizárraga2, Jose Ignacio Aza Pascual-salcedo2, Laura Carvajal González2, Elvira Clemente Lirola2, María Soledad Araujo Luis2, Pilar Marín Solano2, Esther Paule Calle2, Nuria Calabaza Blanco2, Araceli Rivera Alvarez2, Inmaculada Mediavilla Herrera2, Marina García Suárez2, Raquel Escuredo Campos2, Marta Castelo Jurado2, Purificación Magán Tapia2, Mª José Toribio Vicente2, Asunción Cañada Dorado2, Elena Bartolomé Benito2, Mercedes Drake Canela2, Mª Ysabel Mendoza Gómez2, Consuelo Bautista Fernández2
1Gerencia Asistencial de Atención Primaria del SERMAS. C/ San Martín de Porres 6, 28035 Madrid.
aÁrea de Procesos y Calidad, bDirección Técnica de Sistemas de Información, cCS Vicente Muzas, dCS Francia, eCS Torrelodones, fCS Baviera.
2En representación del Equipo TriggerPrim®
Correspondencia:
Gerardo Garzón González. Área de Procesos y Calidad. Gerencia Asistencial de Atención Primaria del SERMAS. C/ San Martín de Porres 6, 28035 Madrid. Tel. 913700663.
Correo electrónico: gerardo.garzon@salud.madrid.org.
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Resumen (ES)
Objetivo: Diseñar e implementar, en el trabajo habitual de los profesionales de Atención Primaria (AP), la revisión de Historias Clínicas (HC) con trigger tool, en busca de Eventos Adversos Evitables (EAE), para aprender y mejorar.
Metodología: Se diseñó un procedimiento de revisión de HC basado en la metodología del NHS, de revisión por parejas medicinaenfermería de 20 HC con trigger por trimestre. Se utilizó el conjunto de triggers TriggerPrim®, previamente validado. Se implementó en Centros de Salud de la Comunidad de Madrid mediante expansión progresiva.
Resultados: En cinco trimestres, se revisaron 1580 HC. Se identificaron 102 EAE ocultos. Los profesionales percibieron un impacto inmediato en sensibilización y cambios en su práctica clínica, en relación con los EAE encontrados.
Conclusión: La revisión de HC con TriggerPrim® en AP permite una detección de EAE ocultos, asegura un crecimiento sostenido en el número de profesionales implicados y contribuye a mejorar la Seguridad del Paciente.
Palabras clave (ES):
Resumen (EN)
Aim: To design and implement, within the routine work of Primary Care (PC) professionals, the review of Medical Records (MR) using a trigger tool to search for Preventable Adverse Events (PAEs), in order to learn and improve.
Methodology: A procedure for MR review was designed based on the NHS methodology, involving paired medicine-nursing reviews of 20 trigger+ MR every three months. The TriggerPrim® set of triggers, previously validated, was used. It was implemented in Health Centers in the Community of Madrid through progressive expansion.
Results: Over five quarters, 1580 MRs were reviewed. A total of 102 hidden PAEs were identified. Professionals perceived an immediate impact in raising awareness and changes in their clinical practice related to the identified PAEs.
Conclusion: The review of MRs using TriggerPrim® in PC enables the detection of hidden PAEs, ensures sustained growth in the number of involved professionals and contributes to improve Patient Safety.
Palabras clave (EN):
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