Introducción

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) representa una de las principales amenazas para la salud pública a nivel mundial. En 2021 se estimaron 4,71 millones de muertes asociadas con la RAM [1], lo que evidencia la magnitud global del problema. En Europa, cada año se registran más de 670.000 infecciones provocadas por microorganismos multirresistentes (MMR), con cerca de 33.000 fallecimientos atribuibles a estas infecciones [2], lo que supone una carga económica y asistencial considerable. La limitada disponibilidad de opciones terapéuticas y la descompensación de comorbilidades, entre otros factores, incrementan los costes sanitarios, prolongan las estancias hospitalarias y se asocian con una mayor mortalidad [3]. En este contexto, la vigilancia activa y la implementación de estrategias eficaces de prevención y control son fundamentales para contener la expansión de los MMR [4].

En el ámbito hospitalario, disponer de indicadores de calidad sobre la incidencia y las características de las infecciones por MMR resulta clave para orientar intervenciones ajustadas a la epidemiología local y para la toma de decisiones en los programas de optimización del uso de antimicrobianos [5,6]. El Complejo Asistencial Universitario de Soria (CAUSO) es un hospital general de segundo nivel que atiende a una población marcadamente envejecida, con características asistenciales específicas y que, en determinados procesos, requiere la derivación a centros de referencia regional. La disponibilidad de indicadores propios permite complementar la información aportada por grandes estudios multicéntricos y mejorar la aplicabilidad de las estrategias de vigilancia y control.

El objetivo principal de este estudio es estimar la incidencia de infecciones producidas por MMR y describir su distribución según origen comunitario u hospitalario en pacientes hospitalizados en el CAUSO durante el año 2024.

Metodología

Estudio prospectivo, observacional y descriptivo realizado en el CAUSO entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2024. Se incluyeron todos los pacientes ingresados con infección por MMR confirmada mediante aislamiento microbiológico y validación clínica por el Servicio de Medicina Preventiva tras revisión de la historia clínica.

Cuando en una muestra clínica de un paciente ingresado se aislaba un MMR, se notificaba al Servicio de Medicina Preventiva. Un facultativo de este Servicio revisaba la historia clínica del paciente y, si se cumplían tanto los criterios microbiológicos como clínicos establecidos en las definiciones recogidas en el protocolo EPINE 2023 [8], se incluía en el estudio. La inclusión de los casos se realizó de forma secuencial y continua a lo largo de todo el periodo de estudio, conforme se detectaban nuevos aislamientos de MMR y se confirmaban los criterios clínicos.

Criterios de inclusión y exclusión

No se establecieron criterios de exclusión por edad, tipo de unidad asistencial ni duración de la estancia hospitalaria. Se incluyeron todos los pacientes ingresados que presentaron un episodio de infección por MMR según los criterios establecidos en las definiciones recogidas en el protocolo EPINE 2023, con el objetivo de describir la carga real de infección por MMR en la totalidad de la población hospitalizada.

Los MMR vigilados fueron: enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), AMPc plasmídica y carbapenemasa; Acinetobacter baumannii multirresistente; Pseudomonas aeruginosa multirresistente; Enterococcus spp. resistente a vancomicina (ERV); Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM); y Clostridioides difficile toxigénico (C. difficile).

La categorización de sensibilidad se realizó según los puntos de corte establecidos por EUCAST vigentes en 2024. Para la confirmación de los mecanismos de resistencia se utilizaron métodos fenotípicos y moleculares. La multirresistencia se definió según los criterios propuestos por Magiorakos AP et al. [7].

Para cada caso se recogieron: sexo, fecha de nacimiento, fechas de ingreso, alta e infección, tipo y origen de infección, tipo y fecha de muestra y microorganismos aislados.

El tipo y el origen de la infección se clasificaron según el protocolo del estudio EPINE 2023. Se definió de origen hospitalario cuando se cumplía al menos uno de los siguientes criterios: (i) inicio de síntomas en el día 3 o posterior del ingreso (día del ingreso = día 1) o bien infección activa al ingreso o en los 2 primeros días tras alta hospitalaria en los 2 días previos; (ii) ingreso con infección quirúrgica activa según protocolo; (iii) infección por C. difficile en pacientes ingresados dentro de los 28 días posteriores a un alta hospitalaria previa. Las infecciones comunitarias fueron aquellas que no cumplían los criterios anteriores y, por tanto, existían indicios de estar presentes en fase clínica o de incubación al ingreso.

La incidencia de infecciones por MMR se expresó mediante densidad de incidencia, definida como el número de episodios de infección por MMR registrados en 2024 dividido entre el total de días-paciente (estancias hospitalarias) del mismo periodo. Los datos correspondientes al número total de estancias y de ingresos hospitalarios se obtuvieron del Servicio de Control de Gestión.

El cálculo de la incidencia de infecciones por MMR y el análisis del tipo de infección se realizó sobre el número de episodios de infección. En pacientes que presentaron más de una infección causada por el mismo MMR, solo se consideró el primer episodio. Cuando una infección estuvo causada por más de un MMR, el episodio se contabilizó una única vez.

El análisis etiológico se realizó sobre el número de aislamientos microbiológicos. En los casos de infecciones causadas por más de un MMR, cada microorganismo implicado se contabilizó de forma independiente.

Para la descripción de las características de los casos, se utilizaron distribuciones de frecuencia para variables cualitativas y medidas de tendencia central (media y mediana) para las cuantitativas. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%) para las proporciones. El análisis estadístico se realizó con SPSS Statistics (IBM Corp.).

Resultados

Durante el periodo de estudio se registraron 9.719 ingresos hospitalarios, que generaron un total de 58.919 días-paciente. Se detectaron 210 infecciones en 195 pacientes, de los cuales 14 presentaron más de una infección por MMR. El 55,4% correspondió a varones. La edad mediana fue de 88 años (RIC: 77-92), con un rango de 0 a 102 años. En total, se aislaron 220 microorganismos, y en 9 infecciones se identificó más de un MMR.

La densidad de incidencia de infección por MMR en pacientes ingresados fue de 3,56 por 1.000 días-paciente (IC95%: 3,08 – 4,05). En cuanto al origen de la infección, 52 infecciones (24,8%; IC95%: 18,9 - 31,3) fueron de origen hospitalario, mientras que el resto correspondieron a infecciones de origen comunitario.

La distribución de microorganismos se detalla en la Tabla 1. Globalmente, las enterobacterias productoras de BLEE representaron el 63,6% del total, siendo E. coli BLEE el microorganismo más frecuente dentro de este grupo. Les siguieron C. difficile y SARM.

En infecciones de origen comunitario, predominaron las enterobacterias BLEE, mientras que en las infecciones de origen hospitalario la distribución varió, y destacó C. difficile como el microorganismo más frecuente.

En relación con los mecanismos de resistencia, solo se identificaron 5 aislamientos de enterobacterias productoras de carbapenemasa, de los cuales 2 fueron de origen hospitalario. Ninguno de estos aislamientos correspondió a infecciones adquiridas en el propio centro, sino que procedían de otros centros sanitarios.

En el caso de las Pseudomonas aeruginosa multirresistentes, todos los aislamientos mostraron resistencia a carbapenémicos; sin embargo, únicamente una cepa fue productora de carbapenemasa, correspondiendo esta a una infección de origen comunitario.

La distribución de los tipos de infección se muestra en la Tabla 2. Las más frecuentes fueron las infecciones del tracto urinario, representando casi la mitad del total, en su mayoría causadas por enterobacterias productoras de BLEE y de origen comunitario. Las infecciones del aparato digestivo por C. difficile constituyeron el segundo tipo de infección más frecuente (17%) y fueron predominantemente de origen hospitalario. Las bacteriemias y las infecciones de piel o partes blandas supusieron cada una aproximadamente el 14% del total de infecciones; en el caso del SARM, el 45% correspondió a infecciones de piel o partes blandas.

Discusión

El considerar tanto el aislamiento del MMR como la clínica del paciente dificulta establecer comparaciones con otros estudios basados únicamente en el aislamiento microbiológico. No obstante, este enfoque permite excluir colonizaciones, contaminaciones y duplicidades de muestras que podrían sobreestimar la carga real de infección por MMR [9]. Solo hemos identificado un estudio con metodología similar: el trabajo multicéntrico realizado en hospitales españoles por Peñalva et al. durante los años 2018, 2019 y 2023. En dicho estudio, la densidad de incidencia de infecciones por MMR en hospitales tipo II (200–499 camas) fue de 4,22 casos por 1.000 días-paciente (IC95%: 3,90–4,56) en 2023 [10], ligeramente superior a la observada en nuestro centro.

En relación a la proporción de infecciones de origen hospitalario sobre el total, nuestros resultados son notablemente inferiores a los obtenidos en el estudio de Peñalva et al. (45,6%), estudio que incluye los mismos microorganismos, además de Enterococcus spp. resistente a ampicilina (ERA). Sin embargo, otros autores que encontraron resultados más parecidos a los nuestros: Wolford H. et al. informaron un 23% [11] y Jernigan J. A. et al. un 17% [12]; consideraron umbrales temporales diferentes para definir origen hospitalario (≥4 días frente a ≥3 días en nuestro estudio), lo que limita la comparabilidad directa.

La distribución de MMR en nuestra serie es comparable con la descrita por Peñalva et al., con predominio de enterobacterias productoras de BLEE que representan el 44,8% de los aislamientos de su serie. Otros microorganismos relevantes fueron C. difficile, SARM y ERA, cada uno con proporciones cercanas al 15%. La exclusión de ERA en nuestro análisis podría explicar las pequeñas diferencias en la densidad de incidencia y en la proporción total de enterococos respecto al estudio multicéntrico.

El predominio de enterobacterias productoras de BLEE frente a otros MMR está principalmente asociado a transmisión comunitaria, hallazgo previamente descrito por otros autores [12]. Este resultado subraya la necesidad de reforzar políticas de uso racional de antibióticos y estrategias educativas en el ámbito extrahospitalario. La elevada edad y fragilidad de la población atendida en nuestro centro podría contribuir al ingreso de pacientes con infecciones de origen comunitario, lo que puede influir en la distribución observada. El elevado porcentaje de aislamientos de enterobacterias BLEE favorece el incremento del uso de antibióticos carbapenémicos y, en consecuencia, la selección de carbapenemasas. Aunque su número es reducido, ya se encuentran presentes en nuestro entorno: de los 5 aislamientos detectados, 2 estuvieron relacionados con la asistencia sanitaria y procedían de otros centros.

Entre el resto de microorganismos vigilados, el SARM continúa siendo un patógeno muy relevante debido a su incremento en los últimos años [1]. Dado que un tercio de los SARM detectados en nuestro estudio son de origen hospitalario, resulta prioritario implementar mejoras en las medidas de prevención de transmisión intrahospitalaria de estos microorganismos, incluyendo la adhesión rigurosa a precauciones de contacto y el refuerzo del cumplimiento de higiene de manos.

En cuanto a ERV, no se ha detectado ningún caso de infección en nuestro estudio. No obstante, dada su capacidad para generar reservorios y su impacto clínico [13,14], consideramos pertinente mantener su vigilancia y evaluarlo como patógeno prioritario.

Respecto a C. difficile, el elevado porcentaje de casos de origen hospitalario (61,1%), sugiere una asociación más estrecha con el uso de antibióticos que con la transmisión cruzada [15]. Esto respalda la necesidad de una revisión continua del uso racional de antibióticos, añadida a las medidas de vigilancia y control de casos durante el ingreso de los pacientes.

En conjunto, nuestros hallazgos apoyan la necesidad de considerar como patógenos bacterianos prioritarios en nuestro hospital a los SARM, ERV y enterobacterias productoras de carbapenemasas, con el objetivo de reducir las infecciones de origen hospitalario y evitar la formación de reservorios que favorezcan su transmisión. Se recomienda priorizar la contención de estos microorganismos mediante estrategias de vigilancia activa y control de casos en el ámbito hospitalario, incluyendo la posibilidad de incorporar el cribado sistemático de enterobacterias productoras de carbapenemasas en pacientes procedentes de otros centros sanitarios y la evaluación de cribado de SARM en determinados pacientes con factores de riesgo de colonización por SARM. Estas medidas deben integrarse con el refuerzo de los programas de optimización del uso de antimicrobianos y de las medidas estándar y de transmisión por contacto, adaptadas a la realidad epidemiológica local.

Limitaciones del estudio

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, su diseño unicéntrico puede limitar la generalización de los resultados a otros hospitales con características asistenciales diferentes. En segundo lugar, no se recogieron variables clínicas individuales, como comorbilidad, grado de dependencia funcional, presencia de dispositivos invasivos o exposición antibiótica previa, lo que impide analizar factores de riesgo individuales asociados a la infección por MMR. No obstante, el objetivo del estudio fue describir la carga de incidencia global de infecciones por MMR en los pacientes hospitalizados, más que identificar determinantes clínicos específicos.

Finalmente, ha de tenerse en cuenta que la producción de BLEE y carbapenemasa en enterobacterias son mecanismos de resistencia que pueden coexistir en un mismo microorganismo y están ligados. En la práctica diagnóstica habitual, cuando se confirma la producción de carbapenemasa, no siempre se investiga o se reporta de forma sistemática la producción concomitante de BLEE. Este hecho puede limitar la comparabilidad de nuestros resultados con los de otros hospitales con mayor carga de enterobacterias productoras de carbapenemasa.

Conclusión

Las infecciones por MMR suponen una carga relevante en nuestro centro, con un predominio de enterobacterias productoras de BLEE, mayoritariamente de origen comunitario, lo que hace indispensable optimizar la prescripción antibiótica en Atención Primaria, así como reforzar la información a los pacientes sobre el uso adecuado de los antibióticos. En el ámbito hospitalario, destacan las infecciones por C. difficile, siendo imprescindible optimizar el uso de antimicrobianos durante el ingreso de los pacientes. La detección de SARM de origen hospitalario y la presencia puntual de enterobacterias productoras de carbapenemasa refuerzan la idea de realizar cribado a pacientes procedentes de otros centros sanitarios para detectar colonizaciones que pudieran contribuir a la transmisión nosocomial de estos microorganismos.

La ausencia de infecciones por ERV refleja una situación epidemiológica favorable, aunque con riesgo potencial de introducción y diseminación.

Los resultados obtenidos nos permiten orientar intervenciones diferenciadas según el origen de la infección y el tipo de microorganismo, adaptadas al perfil epidemiológico de un hospital de segundo nivel, y subrayan el papel clave de la vigilancia activa, del control de casos y de los programas de optimización del uso de antimicrobianos para mantener y mejorar el control de la resistencia a los antimicrobianos.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Contribución de autoría

Ana Patricia Calavia Romero: Conceptualización, Metodología, Recopilación de datos, Redacción - borrador inicial.

Pilar Soria Lozano: Recopilación de datos, Supervisión, Redacción - revisión y edición.

Adriana del Villar Belzunce: Conceptualización, Metodología, Análisis formal, Investigación, Recopilación de datos, Redacción - borrador inicial, Redacción - revisión y edición.

Carmen Aldea-Mansilla: Recopilación de datos, Supervisión, Redacción - revisión y edición.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Declaraciones éticas

El estudio se desarrolló en el contexto de la vigilancia epidemiológica habitual de microorganismos multirresistentes en el Complejo Asistencial Universitario de Soria, como parte de la actividad asistencial y de control de infección del centro.

Dado que el estudio no implicó ninguna intervención sobre los pacientes, no utilizó datos identificativos y se basó exclusivamente en información recogida de forma rutinaria con fines asistenciales y de vigilancia, no fue preceptiva su evaluación por el Comité de Ética de la Investigación, de acuerdo con los procedimientos habituales y la normativa vigente.

El estudio cuenta con la conformidad expresa para su publicación por parte del Director Gerente de Asistencia Sanitaria de Soria, garantizando el cumplimiento de los principios éticos, legales y de confidencialidad de los datos personales.

Disponibilidad de datos

El conjunto de datos que respalda los resultados de este estudio se encuentra disponible bajo previa solicitud razonable al autor de correspondencia.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

No se ha empleado inteligencia artificial generativa para crear contenido científico ni análisis de datos. Solo se han utilizado herramientas de apoyo no generativas, incluida la asistencia para traducción del resumen.

Referencias

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