Introducción

La gripe de 1918, mal llamada “española”, ha sido una de las mayores pandemias que ha registrado la historia. Se extendió por los cinco continentes. En la figura 1 se presenta el tremendo efecto que produjo en 1918 en la esperanza de vida en algunos países [1] (Figura 1).

Se contabilizaron alrededor de 50 millones de muertos entre 1918 y 1919 con una población mundial de 1.800 millones de individuos. Fue llamada epidemia de “grippe” (del francés: grippe, “garra” o “gancho”), pero recibió otros nombres: Soldado de Nápoles, fiebre de los tres días, fiebre de Pappataci, fiebre catarral epidémica, etc [2]. A pesar del nombre, no afectó especialmente a España ni fue su foco de origen. Se llamó gripe española porque España no estaba en guerra y no había “censura” para este tipo de noticias. El virus de la gripe española sabemos ahora que es el virus de la influenza tipo A, subtipo H1N1, pero incluso en ambientes médicos no se tenía conciencia de que un virus fuera la causa. La pandemia presentó varias oleadas: una primera, en la primavera de 1918; una segunda, que comenzó al final del verano del mismo año y duró hasta diciembre; y una tercera, que comenzó en el invierno del 2019 y llegó hasta el verano [3] (Figura 2). Siguió una época de baja infectividad hasta que desapareció totalmente a finales del año 1920. Las tasas de mortalidad más elevadas se produjeron en la segunda ola, durante los meses de octubre y noviembre de 1918. Los fallecimientos fueron en gran parte por trastornos respiratorios y, sobre todo, por neumonías bacterianas secundarias.

Algún autor ha llamado a esta pandemia la “madre de todas las pandemias” que han ocurrido desde entonces, pues material genético de este virus se ha encontrado en los agentes de numerosas pandemias posteriores causadas por el virus de la influenza [4].

Objetivos

El objetivo es describir los aspectos de Salud Pública y sociales relacionados con la pandemia: conocer las medidas de Salud Pública tomadas por las autoridades, sus efectos en el desarrollo de la enfermedad y su repercusión en la vida social. Así como conocer y valorar las acciones y actitudes que respecto a la enfermedad tomaron agentes sociales tales como las autoridades y el estamento sanitario.

Material y métodos

Investigación histórica descriptiva. Se han consultado repositorios bibliográficos e iconográficos, tanto primarios como secundarios: Repositorios electrónicos bibliográficos Scopus, PubMed, Redalyc y Google Académico, ISOC, GREDOS, Bibliografía Española de Historia de la Ciencia y de la Técnica, consulta elec trónica de revistas especializadas en historia de la medicina: Asclepio, Dynamis y Repositorios electrónicos de imágenes de historia de la medicina. Además, se han consultado anuarios estadísticos de la época, tesis doctorales y artículos de prensa de la época. Los términos de búsqueda fueron: Gripe española, Spanish flu, Pandemia 1918, 1918 pandemia, solos o en combinación con operadores (“and”, “or”, “not”), medidas de salud pública, public health measures, mortality, mortalidad, aspectos sociales, “social aspects”, social factors, factores sociales, España, Spain. Se excluyeron aquellos artículos estrictamente biomédicos. Las tesis doctorales citadas son todas posteriores a 1990. Para los contenidos de prensa se consultaron artículos desde 1918 a 1920. Los artículos de prensa referenciados en el trabajo están la mayoría extraídos de las tesis publicadas. La prensa consultada fue tanto la prensa nacional (el diario Sol, ABC, El Heraldo, El Imparcial, El Debate, la Correspondencia de España…) como la prensa de cada provincia o región (La Vanguardia, El Correo de Andalucía, etc.). La producción bibliográfica sobre el tema durante las olas de la pandemia y unos pocos años posteriores fue relativamente abundante; posteriormente casi se olvidó y ha renacido desde los años 1990 en que se ha incrementado de modo importante. El análisis se hace en general por temas, y en algunas cuestiones se hace comparación con estudios de otros países desde 1990. Se han seguido en algunos aspectos las pautas PRISMA para revisiones [5], aunque no se ha incluido diagrama de flujo en relación a la bibliografía por no tratarse de una revisión sistemática.

Resultados

El primer caso referenciado se encontró en el periódico “El Sol” de Madrid, en mayo de 1918 [6] (Figura 3). Este periódico habló ya de una epidemia que se había propagado por los cuarteles y por varias zonas de Madrid. Los síntomas que provocaba la gripe eran fiebre, dolores de cabeza, mialgias, dolor de garganta, diarreas, vómitos, decaimiento y dolor abdominal, y los fallecimientos se producían por neumonías u otros procesos que afectaban principalmente a los pulmones (hemorragia pulmonar, edema agudo de pulmón…).

El origen nunca estuvo claro en esta época. Se identificó a la “bacteria de Pfeiffer” como la responsable. Este bacilo gran negativo, el Haemophilus influenzae, se encontraba en muestras extraídas de los infectados, pero no era la causa. Los virus, aunque habían sido descubiertos ya en 1899, no “se veían” y apenas ocupaban un lugar en el mundo científico-médico de la época. Había opiniones respecto al origen de la pandemia, que incluso rechazaban que fuera una “gripe”. El Ministerio de Gobernación tuvo que enviar una comisión formada por Marañón, Pittaluga y Ruiz Falcó para que fueran a Francia y comprobaran si la epidemia de este país era la misma que había en España: en el informe que publi caron a su vuelta afirmaron que la epidemia de gripe que afectaba a Francia y medio mundo era la misma y expusieron las medidas que se llevaban a cabo en Francia [7]. Pero entre el pueblo llano, abundaba la super stición y se atribuía a malas artes de brujas, a un origen religioso, a una nueva peste “bubónica”, etc. Guardar cama, una buena alimentación y practicar la higiene personal y del entorno con ventilación adecuada eran medidas prescritas por todos los médicos del país. La angustia de la sociedad permitía que cualquier remedio propuesto de modo convincente, aunque fuera por char latanes, arraigara en amplias clases sociales, a menudo muy ignorantes (Figura 4) [8]. No existía un tratamiento específico; había una sociedad inerme ante un enemigo desconocido y fatal.

Medidas de salud pública y su repercusión social

Desde el principio se indicaron, con más o menos contundencia, medidas de salud pública. Hubo elementos clave: la higiene y salubridad pública, que, en sentido general, derivan de la limpieza. Pero la situación del país, en este aspecto, era muy pobre. Había problemas con el abastecimiento de agua potable, existencia de pozos negros incluso en las ciudades, poca extensión del alcantarillado y falta de suministro de agua en las casas.

Las desinfecciones fueron otro acompañante de la pandemia. Se hacían con gran frecuencia con zotal y creolina, sustancias desinfectantes de fuerte olor. A veces eran los únicos remedios que las autoridades gubernativas enviaban a los pueblos. Las desinfecciones fueron ordenadas en dos Reales órdenes del Ministerio de Gobernación. En Madrid, el alcalde ordenó desinfectar “a los viajeros, mercancías y vagones de ferrocarril… teatros, cafés, iglesias… la correspondencia, los coches tranvía… Baldear la vía pública, aceras, calles y alcantarillas con hipoclorito de cal… el Congreso y el Senado” [9]. Respecto a las desinfecciones de espa cios abiertos, personajes notables, en especial algunos médicos importantes, consideraban que era de dudosa eficacia y sin “fundamento” científico; sin embargo, se cumplieron las órdenes del Gobierno [10].

Una medida que se tomó cuando las autoridades se percataron de la gravedad de la situación fue el control de las aglomeraciones. La prohibición fue generalizada en todo el territorio nacional: se prohibieron fiestas, ferias, congresos, asambleas, eventos culturales, etc. Las mociones en este sentido y las prohibiciones comenzaron ya a primeros de junio [11]. Se recomendaba el uso de mascarillas. Se cerraron los puertos e impusieron cuarentenas. Se dictaron normas laxas respecto a los exámenes y matrículas de los estudiantes; las clases fueron suspendidas, aunque el nuevo curso se abrió a mediados de noviembre cuando ya había pasado lo más duro de la segunda oleada [6,12]. El tema de cerrar los colegios fue polémico incluso a nivel mundial, pues se pensaba que en los colegios podían estar protegidos mejor que en sus domicilios [13]. Las normas de las aglomeraciones se cumplían unas veces, pero no siempre. En Zamora se celebraron, en plena pandemia, rogativas muy concurridas en honor de la Virgen del Tránsito [14]; en Madrid se realizó un “mitin sanitario” enfocado en problemas de salud pública [15] y en Pamplona, según recoge ABC del 12 de junio, se ocultó la existencia de la pandemia para no perjudicar a los Sanfermines y que se pudieran celebrar como siempre [9].

En general, las medidas que se tomaron fueron muy semejantes a las implementadas por los países de nuestro entorno. Hay que tener en cuenta que no se conocía el germen causal y que los antibióticos y los antivirales se descubrieron más tarde. Las medidas a tomar, por lo tanto, estaban muy limitadas y eran poco eficaces. La bacteriología estaba comenzando a desarrollarse. Las vacunas ya se habían descubierto y se utilizaban algunas mixtas (de varios gérmenes) o sencillas, y la sueroterapia se realizaba desde finales del siglo XIX. Respecto a los sueros a utilizar, hubo discrepancias técnicas, pero se aplicaron el antidiftérico, antiestreptocócico y antineumocócico, aunque, excepto el último (elaborado en Valencia), no se producían en España y había que traerlos del extranjero. En este campo, la actuación en el aspecto cualitativo fue similar a la de otros países más desarrollados, aunque en el aspecto cuantitativo nuestros recursos eran mucho más limitados [16]. Por su parte, el gobierno se dejó guiar por los médicos en estos aspectos.

Ambiente social e impacto en la economía

La gripe tuvo un profundo impacto en la sociedad. Sus características: riesgo grave para la vida, extensión general, irrupción violenta, intensidad, descono cimiento e indefensión, hicieron que los cimientos de una sociedad cuyas bases no eran sólidas se tambalearan y causaran, además de muertes, un terrible daño individual y social. Las costumbres, el ocio, las relaciones entre amigos y familiares se vieron afectadas. Existía el temor a ser infectado y las autoridades prohibían o alertaban sobre el riesgo de los contactos. La pandemia castigó sobre todo a gente joven, entre 20 y 40 años, por lo que los aspectos de producción en fábricas y talleres, comercios, transportes, oficinas, etc. se vieron afectados, sufrieron una gran caída y la vida económica, en gran medida, se paralizó (Figura 5) [17-19]. La afectación preferente de este rango de edad sucedió en casi todos los países; los mayores sufrieron una menor mortalidad y esto se achaca a inmunidad cruzada con otras cepas del virus [20].

En el entorno de pobreza existente, la pandemia vino a agravar la situación. Las cosechas en muchos lugares no pudieron recogerse. A esto se unió también la carestía de algunos alimentos, incluso los básicos, que escaseaban (leche, huevos, limones…), y la adulteración de alimentos y bebidas. A las dificultades para obtener alimentos se añadió la escasez de medicinas. Hubo periódicos que se hicieron eco de este hecho, con títulos como “El abuso de los vividores”, “Los limones y la leche” [6] sobre los medicamentos cuyo intento de control suscitó protestas de farmacéuticos [6]. Esta si- tuación era muy conocida por las autoridades [11].

El Gobierno de la Nación y otras autoridades como los Gobiernos civiles, Diputaciones y Ayuntamientos dieron alguna ayuda, sobre todo en medicamentos; sin embargo, estas ayudas eran insuficientes. Para paliar las graves dificultades de subsistencia, la sociedad civil se organizó realizando en muchas ciudades cuestaciones y actos para recaudar fondos. Se crearon la Junta Cen­tral pro-Caridad, Juntas de socorros y otras que, junto a la Beneficencia Municipal y a entidades que ya opera­ban anteriormente, ayudaban con sus medios a los más necesitados [11].

Sobre todo en octubre de 1918, el estado de ánimo social era de “pánico colectivo” [21]. El tema de las desgracias de la gripe llenaba la vida de la población; era una obsesión en conversaciones de la calle, tiendas, cafés… en los artículos de los periódicos; la visión diaria de los muertos que llevaban a enterrar, las desafectaciones, los tañidos de las campanas, era información que causaba constantes heridas en el ambiente social. Los “otros”, los infectados o enfermos eran un peligro para sus allegados, pues podían transmitirles el mal y, por lo tanto, eran evitados o rechazados si se trataba de trabajadores que de este modo se quedaban en la calle sin medios de subsistencia.

La mortalidad no fue igual en todas las provincias. Se ha considerado que la pandemia se inició en Madrid en las fiestas de su patrón, pero probablemente ya había habido casos en San Sebastián que se silenciaron [22]. Algunos autores [23] han realizado un excelente análisis de las diferencias entre provincias e investigado los factores asociados al exceso de mortalidad durante la epidemia. Encuentran que tres factores: latitud (mayor mortalidad en provincias del Norte y del Oeste de la península), mayor densidad de población general y mayor proporción de población infantil explican casi la mitad de la variabilidad entre provincias. Las islas Baleares y más aún las Canarias estuvieron preservadas hasta el otoño de 1918, probablemente debido a que, por su aislamiento, el virus llegó más tarde a las islas. En general, se observó en España un gradiente Norte-Sur con mayor afectación en provincias más “húmedas y frías” (Figura 6) con algunas excepciones como Almería. En la figura 6 se presentan los datos acumulados de exceso de mortalidad por causa respiratoria de las tres olas según provincias [23]. Según los datos de Echeverri Dávila [9], la mortalidad por provincias fue diferente según la ola y el mes; este estudio muy detallado muestra la mortalidad comparativa, pero no establece aso- ciaciones con variables explicativas. Las provincias más alcanzadas por el primer brote fueron menos afectadas en brotes posteriores, probablemente por efectos de la inmunización, porque las personas más vulnerables ya habían sido infectadas en otra ola y también por las medidas sanitarias aplicadas. No se encontraron dife- rencias por sexo [9].

Los factores socioeconómicos no se han estudiado con profundidad hasta las dos últimas décadas. Un estudio español sobre la relación entre mortalidad y nivel ocupacional e ingresos en España observó tres fenómenos: los bajos ingresos económicos se asociaron con mayor mortalidad, las ocupaciones con más interacción social (como trabajadores de fábricas, mineros, policía o comerciantes) también se asociaron con mayor mortalidad independientemente de los ingresos y también el vivir en medio rural, así mismo independi entemente de los ingresos [24].

La religión fue un consuelo o lugar de refugio para muchos. El sentir religioso de amplias capas de la población hizo que se multiplicaran los rezos, las rogativas y otros tipos de ceremonias, especialmente las misas por los difuntos. Desde los púlpitos, los sacerdotes y otras jerarquías daban su visión de esta desgracia, pero también bajaban a auxiliar a sus feligreses, teniendo la confianza de ellos, falleciendo igualmente víctimas de la pandemia. La iglesia, a través de los sacerdotes, las monjas y los religiosos, estuvo presente durante la pandemia en funciones de ayuda y de interpretación de lo que estaba sucediendo.

Actitudes y actuación de las autoridades y el estamento sanitario

Para entender los hechos acaecidos en relación a las actitudes de la administración y el estamento sanitario, hay que conocer la organización de la sanidad en aquellos años. La organización sanitaria en 1918 dependía del Ministerio de la Gobernación; este Ministerio disponía de la Dirección General de Sanidad (DGS). Dependiendo de esta DGS existía un Instituto Nacional de Higiene y una organización provincial con Hospitales Provinciales, Institutos de Higiene en algunas provincias e Inspectores de Sanidad y una organización municipal, con Juntas locales, Laboratorios de Higiene, Juntas de vacu nación y Casas de socorro, más próxima al ciudadano. A la DGS se llegaba mediante oposición, los profesionales trabajaban en ella a tiempo parcial y, según dice el Informe sobre la sanidad española de Charles A Bailey, encargado por el gobierno a la fundación Rockefeller en los años 20 [25]: “Estos puestos son en muchos casos, simplemente una ocupación secundaria y se emplean como trampolín para obtener trabajos mejores”. Las órdenes centrales no se transmitían adecuadamente y el desempeño en cada zona dependía de la buena voluntad de los profesionales sanitarios. Desde el Mi- nisterio de Gobernación salieron normas como las de la declaración obligatoria de los casos, las desinfecciones, aislamiento de enfermos, evitar aglomeraciones, cierre de centros y otras. Tanto la asistencia ambulatoria como la hospitalaria y la domiciliaria eran muy deficientes. Por entonces, la medicina pública estaba en sus inicios y la asistencia se regulaba por el sistema de “igualas”. Los médicos echaban de menos, entre otras cuestiones, una Ley de Sanidad moderna, la independencia del Ministerio de Gobernación y la creación de un Ministerio de Sanidad (que se creó en 1936, pero duró solo unos meses y ya definitivamente en 1977), solución a los problemas económicos de los médicos titulares y la no existencia de una Sanidad civil. En vistas de la situación, se originó un debate y se propusieron leyes para mejorar la situación. Porras Gallo, en su libro citado [16], resume estas iniciativas: Se elaboraron varios proyectos de Ley sobre Profilaxis pública de las enfermedades infecciosas, un Plan Nacional de Reforma de la Sanidad, la creación de un Cuerpo de Sanidad Civil independiente y la actualización - modernización de la Ley de Sanidad de 1885. Ninguna de estas propuestas tuvo éxito por causas fundamentalmente políticas y, en menor parte, económicas.

En cuanto a la provisión de medios, medicamentos y desinfectantes, sobre todo, las ayudas que prestaron las autoridades fueron limitadas, aunque en el nivel más próximo al ciudadano, el municipal, sí se dio una mayor implicación, especialmente en la organización y distribución de los recursos sanitarios y de los médicos. Era obligatorio que los municipios dispusieran de algún local para aislar a los afectados por la pandemia, pero esto no era así. Por todas estas cuestiones, las críticas a las autoridades eran muy frecuentes. 

Por otra parte, las autoridades tenían como objetivo no alarmar a la población y evitar el pánico, por lo que dieron la noticia de la pandemia “tarde y mal”. La pan demia salió antes en los periódicos que en el boletín del estado (“La Gaceta”). Incluso sus manifestaciones trataban de minimizar la gravedad del problema. El diario ABC del 23 de mayo de 1918 recoge frases como que era “una epidemia benigna”, que “la mayoría de los casos no son graves”, que “los periódicos difunden ideas exageradas”, etc.

Especialmente en la segunda ola, el sistema sanitario quedó totalmente desbordado. Había numerosos pueblos que carecían de médico y estos tenían que desplazarse por caminos en mal estado para atender a los afectados, a veces caminando, a veces a caballo o en carruajes. Los médicos trabajaban muchas horas y, al enfermar ellos, dejaban huecos de asistencia que no podían suplirse [26], ese problema era grave, aun que de difícil o imposible solución. Echeverri [9] cuenta también cómo los pacientes tenían que desplazarse a otras localidades para ser atendidos y tardaban a veces hasta 12 horas, llegando algunos de ellos ya fallecidos. La labor de los médicos, al no existir tratamiento causal, era paliativa y sintomatológica. Respecto a la pandemia, aunque hubo quien responsabilizaba a los médicos de parte de la catástrofe [6] eran frecuentes las referencias laudatorias reconociendo su trabajo y su entrega [11]. Durante toda la pandemia el trabajo de los profesionales de enfermería, y los “practicantes” (posteriormente llamados todos Ayudantes Técnicos Sanitarios o ATS) se hizo “a pie de cama”, su labor fue admirable y muy reconocida. Los farmacéuticos eran otro pilar fundamental de la sanidad; su labor era importante en cuanto a la preparación y distribución de productos y consejos sanitarios dentro de lo que hoy llamamos educación para la salud. Pero su profesión también se hallaba inmersa en profundos cambios. Cada vez eran más potentes las grandes empresas farmacéuticas, con lo que la elaboración de medicamentos ya no dependía tanto del farmacéutico local. Hubo problemas en cuanto a la provisión y distribución de medicamentos y otros productos sanitarios, los precios que quisieron imponer los gobernantes y el reparto de las funciones con el estamento médico.

Discusión

En este trabajo se ha tratado el inicio de la enfermedad, sus causas y el relato que se hizo de esta catástrofe. Dado lo terrible y compleja que fue la pandemia, los relatos basados en las creencias particulares, la imaginación y la superstición no se habrían evitado aunque se hubiera sabido que la causa era un virus. Los tratamientos tampoco solucionaban el problema, por lo que el estamento médico, los propios pacientes y las autoridades se vieron impotentes y con gran frustración y sensación de inutilidad. En consecuencia, vemos a una sociedad inerme ante un enemigo desconocido y fatal.

¿Qué hizo la sociedad? ¿El sistema de salud pública? Hemos visto cómo la sanidad pública estaba muy poco organizada y disponía de pocos recursos humanos y materiales. Los intentos de una parte del estamento médico para mejorar la salud pública y, a la vez, su situación profesional, hemos visto que no consiguieron su objetivo. La situación política de cambios de gobiernos frecuentes, relevos en el Ministerio de Gobernación que se encargaba de gestionar el área sanitaria, la lucha entre los partidos y entre los actores sociales no permitían que estas iniciativas salieran adelante. Dado que los cambios requieren también una inversión económica, esta fue otra dificultad añadida; el país se encontraba con sus finanzas deterioradas a todos los niveles, sobre todo a nivel estatal, pero también a nivel local; algunos ayuntamientos tardaron varios años en saldar sus cuentas deficitarias por el gasto realizado durante la pandemia. Por otra parte, entre los médicos había varios sectores enfrentados con visiones diferentes de la sanidad pública. Dado que la crisis provocada por la pandemia permitía ver los fallos, deficiencias y posibles soluciones en la sanidad, hubiera sido un buen momento para conciliar posturas y avan zar en este campo. Hubo, sin embargo, algunos cambios menores como la mejora de la Beneficencia, cambios en el Cuerpo de Inspectores de Sanidad, el modo de tomar y enviar los datos estadísticos sobre mortalidad y morbilidad y otros.

El desbordamiento de la infección era previsible. A nivel general, se tomaron medidas que eran adecuadas, pero se carecía de la voluntad para imponerlas. Estas medidas llegaron tarde, cuando ya se había extendido el mal y con frecuencia se tomaban con objeto de tranquilizar a la población y “de cara a la galería”, para hacer pensar que se estaba combatiendo la epidemia.

Se han tratado los factores implicados a nivel de cada provincia. Los autores citados [23] hablan como factores predictores de mortalidad la latitud, densidad de población y proporción de niños, pero apenas estudian los factores inmunitarios, aspectos socioeconómicos, actuación de los agentes implicados en la salud, eficacia de las medidas como la desinfección de exteriores y locales y otros. Estos temas quedan por investigar, aunque los resultados van a depender en gran medida de la existencia de datos fiables y se corre el riesgo de enfocar aquellos sucesos con los criterios y principios actuales.

Respecto a los factores socioeconómicos (ingresos, tipo de trabajo, alfabetización y otros), como predicto res de mortalidad y morbilidad, cuando se hacen estu dios a nivel mundial, se observa que la mayor tasa de fallecimientos sucedió en los países con menor renta per cápita (peor alimentación, sistemas de salud más limitados, menos medidas sanitarias, menos cuida dos, más comorbilidades, etc.) [27]. Sin embargo, la discusión surge cuando nos referimos solo al mundo occidental. Chowell y Viboud indican que ese tema está en consideración [28]. Algunos autores indican que en este aspecto la gripe fue neutral; otros, por ejemplo, titulan su estudio: “En la primera ola se afectaron más los pobres; en la segunda más los ricos” [29]. Los estudios a este respecto con datos de España son escasos. En el estudio citado de Basco et al. [24] se indica que el vivir en medio rural fue un factor que incrementó la morbilidad, mientras que en el de Chowell et al. [23] se indica que la urbanización fue un elemento que se asoció al aumento de mortalidad. Actualmente se está estudiando con intensidad este tema; es de suponer que los estudios multivariables nos darán a conocer la influencia de estos factores en relación con el resto de variables.

El impacto social fue terrible y favorecido por las decenas de miles de muertos y la debacle económica. Las autoridades dieron algunas ayudas para paliar el daño, pero estas tenían que ser por fuerza insuficientes. La sociedad civil se organizó para atenuar el deterioro mediante las organizaciones religiosas y civiles que llevaban siglos funcionando y creando otras nuevas. Un grupo especial lo constituyeron los médicos, enfermeras y, a otro nivel, los curas. Médicos y enfermeras estuvieron en primera línea, trabajando en jornadas agotadoras y falleciendo muchos de ellos. La sociedad, en general, reconoció esta labor. ¿Una mejor organización hubiera hecho posible dedicar más personal a la curación o visitar a los pacientes? Hubiera sido deseable, pero probablemente hubiera cambiado poco a este respecto porque no había médicos ni enfermeras suficientes. ¿Además de los profesionales de la medicina y enfermería, hubiera sido necesario tener o formar grupos no profesionales de “cuidadores” o “auxiliares” sanitarios? No hemos visto referencias a esta cuestión, aunque esta solución de emergencia hubiera dado buenos resultados.

Otro hecho que llama la atención durante todas las oleadas es la reticencia de las autoridades a declarar el estado de epidemia y a reconocer su extensión. La causa primera alegada es que no se quería “alarmar” a la población. Hay que tener en cuenta que la información en aquella época se difundía de modo mucho más lento que actualmente y había numerosos rincones donde apenas llegaba. La función de alerta correspondió, en gran parte, a la prensa. Probablemente las autoridades querían evitar protestas, pues la pandemia sevio también como un problema de se guridad pública. Dado que era también un problema político, la respuesta tuvo connotaciones políticas, por ejemplo, la comentada de “no alarmar”, con el consiguiente daño a la población por el retraso de las actuaciones. Hay que tener en cuenta la gran inestabilidad política de esa década en España, con gobiernos inestables, breves y con numerosos problemas arrastrados de décadas anteriores, entre otros los provocados por los cambios que se estaban produciendo en otros campos, como en los médicos, farmacéuticos, veterinarios o profesionales de enfermería. En este campo, hay preguntas que requerirían un análisis más detallado. Pero, en resumen, esta actuación fue muy lamentable y, al reconocer tarde lo que sucedía, se contribuyó a su extensión y a la existencia de más fallecidos. La prensa, en este aspecto, desempeñó una labor formidable, aunque también hay que resaltar que difundía todo tipo de mensajes, con frecuencia para tranquilizar a la población. Incluso en un periódi co médico, España Médica, se podía leer el 1 de junio de 1918: “En resumen, aunque muy difusible y difundi da la enfermedad, es benigna, y afortunadamente, y a juzgar por los síntomas de más relieve, se la puede diagnosticar de influenza”. Y pocos días después, el 10 de junio, se decía que los fallecimientos se debían sobre todo al estado previo de enfermedad de los individuos y no a la epidemia propiamente dicha. En otro texto del mismo periódico se vierte una crítica dura sobre el gobierno; el 10 de octubre decía: “El Estado no presta en esta cuestión toda la actividad debida, y suceden así dos cosas lamentabilísimas, una que no se cumple lo poquísimo que hay bien legislado en asuntos de salud pública, otra, una carencia de material inconcebible” [30]. 

Las limitaciones al estudio de la gripe española en España en este trabajo vienen de los propios objetivos del trabajo, de su extensión y de la escasez de datos existentes en algunos campos. Como punto fuerte, se ha intentado dar una visión global de los fenómenos que sucedieron en la terrible pandemia de 1918-19 y se han analizado algunos aspectos fundamentales. Aunque el impacto social y económico ha sido estudiado, hay menos investigaciones sobre los predictores de mortalidad y morbilidad, entre otros los socioeconómicos o los inmunitarios, y el trabajo se ha visto limitado por la poca bibliografía existente. No se han seguido las transformaciones en Salud Pública que inmediatamente se originaron por la pandemia. Solo se han esbozado los problemas de los médicos en relación a las normas legales que pretendieron modificar. Apenas se ha entrado en las diatribas que había entre los varios agentes de la salud. No se han tratado las discrepancias entre los promotores de los diferentes tipos de tratamientos como la sueroterapia y vacunoterapia y otras cuestiones como la carestía de los medicamentos, sus resultados y consecuencias.

Conclusiones

La pandemia de 1918 en España fue un proceso grave que afectó a la población española de la época en todos los aspectos. Puso de relieve la pobre organización de la salud pública y sanitaria española, inferior a la de países de su entorno, aunque en ninguno de ellos la salud pública estaba muy desarrollada. Las medidas tomadas fueron semejantes a las de otros países europeos, pero al desconocerse la causa y no disponer de antibióticos ni antivirales, estas medidas realmente eran muy poco eficaces. Las autoridades reaccionaron tarde, más preocupadas por no alarmar a la población que por solucionar los problemas que se venían encima. La prensa se mantuvo alerta e informando de cuanto sucedía. El que fueran los más afectados la gente joven entre 20 y 40 años trajo consigo unas repercusiones económicas a nivel de la población que empeoraron la pobreza existente, siendo otro factor que contribuyó al caos con sus repercusiones sociales y económicas incluso posteriores. Algunas de las medidas que se tomaron en 1918 en nuestro país (aislamiento de enfermos, desinfección, uso de mascarillas, etc.) se han repetido en otras epidemias posteriores del siglo XX y XXI, entre ellas la pandemia por el COVID 19 [31].

Respecto a la pandemia de 1918-19 en nuestro país serían convenientes más estudios comparativos que respondieran a cuestiones tales como: ¿Hasta qué punto las medidas de profilaxis intervinieron o disminuyeron la mortalidad y morbilidad de la pan demia? Otra cuestión importante es la relativa a los factores de riesgo: morbilidad previa, factores geográficos y otros factores ambientales, socioeconómicos e inmunitarios, y cuáles son las poblaciones en mayor riesgo con vistas a la prevención y tratamientos precoces en futuras pandemias. Los resultados de estos estudios van a depender en gran medida de la existencia de datos fiables: datos no recogidos, errores diagnósticos o mala atribución de causas de muerte, entre otras. Es necesario profundizar más en qué medidas diferenciales hubo en las distintas provincias y cómo pudo afectar a la morbilidad y mortalidad local. ¿Hasta qué punto las diatribas entre médicos/ far macéuticos/ Gobierno influenciaron el desarrollo de la pandemia y la respuesta de las autoridades? ¿Qué papel y cómo influyeron instituciones médicas como la Real Academia de Medicina en las decisiones de las autoridades? Del mismo modo, aunque hay muy buenos estudios comparando las dos pandemias 1918-19 y COVID 19 [32,33]. Convendría profundizar más en el efecto de medidas como las desinfecciones generalizadas que se realizaron en ambas pandemias o el papel de las autoridades en el manejo de las medidas sanitario-políticas que probablemente guarden bas tantes similitudes a pesar del siglo de diferencia entre ambas. No conocemos estudios científicos, y serían importantes, sobre el efecto de las aglomeraciones al inicio de las pandemias; recuérdese que se permitieron aglomeraciones (rogativas, mítines…) en 1918, pero también un siglo después, en 2020, COVID 19, se autorizaron manifestaciones y eventos masivos a primeros de marzo cuando el virus estaba en el inicio de su expansión.

Financiamiento

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento de los sectores públicos, comercial o sin fines de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Declaración de uso de IA

Los autores declaran que no se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en ninguna fase de la elaboración del manuscrito. Declaración de uso de IA

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