Introducción

La historiografía española disponible sobre los hospitales en España requiere el estudio de los modelos de gestión que se han ido implantando, lo que permite comprender el desarrollo de la oferta hospitalaria, tanto pública como privada, las etapas de modernización o involución en su contexto político, económico y social y, sobre todo, de la gobernanza en cada momento [1-2-3]. Ante el reto de gobernar y gestionar los sistemas de salud, la complejidad es evidente e incluye ámbitos de lo público y de lo privado, cuestiones profesionales y contextos institucionales y políticos [4]. El buen gobierno o gobernanza de los hospitales y de los sistemas sanitarios ha de apoyarse en valores fundamentales, como los derechos humanos y el cumplimiento de las normas, así como en principios rectores de nuestro sistema, como son la universalidad, la equidad y la solidaridad. Sin embargo, estas normas y principios deben ser complementados por otros principios generales de buen gobierno, como son la transparencia, la participación, la integridad, la capacidad operativa y la rendición de cuentas [5].

A grandes rasgos y si tenemos en cuenta los ámbitos público-privados, las estrategias de la gobernanza en sanidad son dos, según los actores involucrados:

1. Gestión directa: parten de un planteamiento tradicional al ser modelos basados en enfoques de gestión tradicionales (“gestión desde servicios centrales”) que conviven con modelos gerencialistas aplicados en institutos y unidades de gestión clínica. Además, con el objetivo de alcanzar mayor flexibilidad, se crean organizaciones públicas dotadas de personalidad jurídica (por ejemplo, consorcios, fundaciones o sociedades mercantiles públicas).
2. Gestión indirecta: parten de que el servicio lo realice una entidad privada, bajo la supervisión del financiador público, articulándose mediante acuerdos contractuales de diferente duración (por ejemplo, conciertos, convenios o concesiones). Dentro de las fórmulas de gestión indirecta, cabe distinguir la “Colaboración Público-Privada” [6-7].

Por un lado, respecto al contexto sociodemográfico, según datos del Instituto Nacional de Estadística, a 1 de enero de 2019, la población de La Rioja era de 315.837 habitantes, lo que le confiere ciertas peculiaridades adaptadas a su contexto demográfico y geográfico [8]. En el análisis de la evolución demográfica en La Rioja, los dos rasgos básicos más relevantes de la población riojana son el envejecimiento y la inmigración en el conjunto global de la población, que definen la estructura demográfica en este territorio. La evolución de las características sociodemográficas ha determinado el cambio en el perfil del paciente en La Rioja, con edad más avanzada, mayor comorbilidad y complejidad, cronicidad y dependencia [9], y los hospitales afrontan dicho cambio [10]. Por otro lado, en el marco normativo hay que destacar la aplicación de tres regulaciones: la Ley General de Sanidad, Ley 14/1986, de 25 de abril; la transferencia de competencias en materia sanitaria, Real Decreto 1473/2001, de 27 de diciembre; y la Ley de Salud de La Rioja, Ley 2/2002, de 17 de abril, cuya aplicación llevó a potenciar el desarrollo de los hospitales públicos y a implantar el mayor número de especialidades médicas y quirúrgicas [11], con el fin de disminuir la dependencia de los hospitales de otras comunidades autónomas (Navarra, Cantabria, Aragón, País Vasco), lo que conllevó una menor derivación de pacientes y que dependió en buena medida, de las decisiones políticas del Gobierno de La Rioja [12]. La Rioja es una de las comunidades autónomas que recibieron las transferencias sanitarias a finales de 2001. Tras las transferencias, destacaron, por su mayor crecimiento en eficiencia, las Islas Baleares (mejora del 81,44%) y la Comunidad de Madrid (con un incremento de mejora del 63,77%). La Rioja también experimentó una mejora notable (46,13%), a pesar de partir de valores iniciales más bajos [13].

Planteamos el presente trabajo analizando las decisiones tomadas en la Comunidad Autónoma de La Rioja a partir de la aprobación de la Ley General de Sanidad en 1986, con la creación del Sistema Nacional de Salud. El estudio finaliza en 2019, con el fin de acotar un período de actividad asistencial homogéneo, sin las particularidades derivadas de la asistencia hospitalaria durante la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). En este artículo se abordan los modelos de gestión y los principales cambios habidos en la transformación del Sistema Hospitalario de La Rioja. Con objeto de dar respuesta a las necesidades, la Consejería de Salud de La Rioja puso en marcha un modelo que, si bien mantuvo la hegemonía del servicio público, estableció sinergias y conciertos con centros privados.

Material y métodos

Se ha realizado un estudio e interpretación local, a largo plazo y en un contexto nacional, que permite comprender el desarrollo de la oferta hospitalaria, tanto pública como privada, así como los elementos clave del proceso y las etapas de modernización del Sistema Hospitalario de La Rioja. Para ello, se han revisado las fuentes documentales primarias y secundarias, que a continuación se detallan:

Archivos: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria; General; Municipales: Haro, Logroño, Calahorra. Bibliotecas: Instituto de Gestión Sanitaria, Consejería de Salud, Universidades de Navarra y de La Rioja. Catálogos del Ministerio de Sanidad. Estadísticas del Instituto Nacional de Estadística y del Instituto de Estadística de La Rioja. Memorias, informes, intranet y sitios web de los hospitales. Fuentes de hemeroteca: locales, regionales, nacionales. Las fuentes escritas han sido complementadas con testimonios orales de profesionales del Sistema Hospitalario de La Rioja. Las personas entrevistadas fueron seleccionadas por conveniencia con el propósito de que fueran representativas. Se han incluido 65 conversaciones con 33 personas. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de La Rioja.

Resultados

Las directrices emanadas de la gobernanza del Sistema de Salud influyeron en la evolución de los hospitales de La Rioja (1986-2019), como se observa en la Tabla 1, y en el Sistema Hospitalario de La Rioja, que se ha caracterizado por una predominancia de las camas públicas sobre las privadas, si bien se observa una tendencia ascendente en la proporción de camas privadas en el período estudiado, acercándose a la situación en el conjunto de España, a partir de 2013, por la incorporación de dos hospitales sociosanitarios de convalecencia.

En 1986, el 57 % de los hospitales eran públicos y el 43 % privados. A partir del año 2013 se invierte la proporción, siendo el 43 % públicos y el 57 % privados. En cuanto a las camas, al inicio el 87,75 % eran públicas y el 12,25 % privadas. A partir del año 2013, el 78 % de las camas eran públicas y el 22 % privadas.

Conforme se fueron mejorando las infraestructuras y con el avance de las tecnologías, se desarrollaron nuevas áreas de especialización en los hospitales. El crecimiento de las especialidades médicas quirúrgicas y de servicios centrales, junto con la gestión colaborativa, conllevó la mayor asunción de pacientes y la consecuente menor derivación de pacientes a hospitales de comunidades autónomas limítrofes que en el pasado.

Discusión

Transformación organizativa

A lo largo del presente estudio, del total de 12 hospitales, cuatro no sobrevivieron: dos hospitales generales de titularidad privada (Sanatorio Velázquez y Policlínico Médico Quirúrgico Nuestra Señora del Carmen) y dos hospitales públicos (San Millán y Reina Sofía). Algunos de los factores que concurrieron en la desaparición de los dos hospitales privados fueron los cambios habidos en la medicina, los efectos de la crisis económica, la ausencia de relevo familiar y la reducción de conciertos. Relativo a la desaparición de dos hospitales públicos, en cuanto al Hospital Psiquiátrico Reina Sofía, el nuevo modelo de salud mental con su enfoque comunitario fue un factor decisivo para su no continuidad. Respecto al Hospital San Millán, se plantearon dos opciones: su remodelación o el recrecimiento del Hospital San Pedro. Se decidió invertir en el Hospital San Pedro, manteniendo el actual Hospital de La Rioja, completamente reestructurado en cuanto a función y distribución de camas. Se llevó a cabo la integración de los hospitales San Millán y San Pedro en una primera fase y del Hospital de La Rioja en una segunda fase, formando el complejo hospitalario San Millán San Pedro de La Rioja, en aras de una mayor eficiencia [14].

Cambio en el propósito

Es el caso del Policlínico Riojano Nuestra Señora de Valvanera, situado en Logroño, perteneciente a los doctores Barquín y Maguregui, ginecólogos, que evolucionó de hospital quirúrgico a hospital sociosanitario de convalecencia. En 2004 fue adquirido por la empresa Viamed, uno de los principales grupos hospitalarios privados del mercado español fundado en el año 2001. El proceso fue inicialmente promovido por profesionales médicos que convirtieron sus consultas en pequeñas clínicas y en empresas hospitalarias más grandes y que, con el tiempo, vio la incorporación del capital financiero [15].

Nuevas formas de gestión: Fundaciones hospitalarias

La incorporación de nuevas formas de gestión en el Sistema Nacional de Salud español surgió de la necesidad de contener el creciente gasto del sector sanitario, que repercutió en la búsqueda de una gestión más eficiente y un planteamiento más empresarial en la gestión sanitaria. El Instituto Nacional de la Salud creó en La Rioja la Fundación Hospital Calahorra en el año 2000 [16].

Gestión colaborativa

Un elemento propio de gobernanza del Sistema de Salud de La Rioja ha sido el fomento de la colaboración de los hospitales privados con el Servicio Público de Salud. Respecto a los conciertos sociosanitarios para la asistencia sanitaria con medios ajenos al Sistema Público Sanitario de La Rioja, la Consejería de Salud y Servicios Sociales del Gobierno de La Rioja tiene la competencia y la responsabilidad de garantizar la asistencia sanitaria a los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud. Por ello, una vez estimaron que se habían aprovechado los recursos propios, se complementaron con recursos ajenos mediante la firma de contratos que, al referirse a servicios sanitarios, se denominan “Conciertos o Convenios singulares de vinculación”.

Pongamos dos ejemplos de esta gestión colaborativa:

1. Espacio sociosanitario. Para dar respuesta a las necesidades ante el cambio demográfico habido en La Rioja, en el despliegue de la gestión colaborativa ha habido una especialización de los hospitales privados en el espacio sociosanitario similar al modelo catalán [17]. La estancia y el uso de los centros sociosanitarios de convalecencia están regulados en La Rioja por el Decreto 24/2004, de 16 de abril, con un criterio geográfico, y a tal efecto se distribuyen conforme a las siguientes zonas: A) Rioja Alta (Los Jazmines); b) Rioja Media (Nuestra Señora de Valvanera); c) Rioja Baja (Nuestra Señora Virgen del Carmen). Las fórmulas elegidas para los convenios fueron el contrato de gestión de servicios y la concesión de obra pública. En cuanto al contrato de gestión de servicios, fue el caso de Nuestra Señora de Valvanera. Respecto a los hospitales sociosanitarios: Los Jazmines y Nuestra Señora Virgen del Carmen, al ser de nueva construcción, se optó por la concesión de obra pública, en la que se ejecutó obra y servicio [18]. Una fortaleza es la cercanía física en el espacio sociosanitario: al lado del Hospital Universitario San Pedro está ubicado el Hospital Nuestra Señora de Valvanera; al lado del Hospital Universitario de Calahorra se encuentra el Hospital Nuestra Señora Virgen del Carmen, lo que facilita los circuitos de pacientes.
2. Cirugía cardiovascular. En La Rioja, hasta el año 2007, los pacientes que requerían cirugía cardíaca tenían que ser derivados al Hospital Marqués de Valdecilla, en Santander, con todo lo que implicaba a nivel personal y familiar. Para atender a estos pacientes, se estableció un contrato de gestión de servicios con la clínica Los Manzanos, propiedad de Viamed, en la prestación de asistencia sanitaria de procesos quirúrgicos y procedimientos intervencionistas, diagnósticos y terapéuticos a los beneficiarios del Servicio Público de Salud de La Rioja.

Conclusiones

El Sistema Hospitalario de La Rioja se ha construido y desarrollado gracias al liderazgo transformacional, entendido como servicio, y al esfuerzo colectivo de las personas. Los modelos de gestión se han ido implementando para dar respuesta a pacientes y usuarios; una vez aprovechados al máximo los recursos propios, aunando iniciativas públicas y privadas. El fomento de la gestión colaborativa en los hospitales de La Rioja, concebida como alianza estratégica, contribuye a la corresponsabilidad y al buen gobierno para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Es necesaria la evaluación, transparencia y rendición de cuentas de los distintos agentes públicos y privados, que deben cooperar para mejorar la salud y el bienestar de la ciudadanía. Esta investigación puede ayudar a explicar la historia contemporánea de los hospitales de La Rioja y del conjunto de España.

Agradecimientos

A las generaciones de hombres y mujeres que nos precedieron, que junto con los profesionales sanitarios, hicieron posible el logro social que es el Sistema Nacional de Salud.

Financiación

No se ha recibido financiación para el desarrollo de este proyecto.

Contribución de autoría

María Teresa Jiménez Buñuales: Conceptualización, Redacción - borrador inicial, Supervisión, Visualización, Análisis formal, Administración del proyecto, Metodología, Redacción - revisión y edición, Recopilación de datos, Investigación

Paulino González Diego: Conceptualización

Pilar León Sanz: Conceptualización

Francisco Javier González Jiménez: Conceptualización

Leonor González Menorca: Conceptualización

Conflictos de interés

No existen conflictos de interés en ninguno de los autores.

Declaraciones éticas

Este trabajo (artículo original, ensayo clínico, investigación con seres humanos/animales, etc.) cumple con la normativa de investigación y cuenta con la aprobación de un Comité de Ética. Los autores disponen del documento oficial o código de aprobación correspondiente.

Comité Ético de Investigación Clínica de La Rioja, 29 de septiembre de 2023

Disponibilidad de datos

El conjunto de datos que respalda los resultados de este estudio se encuentra disponible bajo previa solicitud razonable al autor de correspondencia.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Referencias

[1] Vilar M, Pons J. Un siglo de hospitales entre lo público y lo privado (1886-1986). Madrid: Marcial Pons Historia; 2018.

[2] Esteban JM, Comelles JM, Alegre Agís E, Barceló Prats J. Del hospital de pobres a la cultura hospitalo-céntrica. Economía política y cambio cultural en el sistema hospitalario catalán. Kamchatka Rev Anál Cult. 2017;(10):57-85.

[3] Ortún V, López-Maside A, Valls C, editors. El buen gobierno sanitario. Madrid: Springer Healthcare Communications; 2009.

[4] Freire JM, Repullo JR. El buen gobierno de los servicios de salud de producción pública: ideas para avanzar. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(6):2733-42.

[5] Greer SL, Vasev N, Jarman H, Wismar M, Figueras J. It’s the governance, stupid! TAPIC: a governance framework to strengthen decision making and implementation. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019. Policy Brief No. 33.

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[8] Instituto Nacional de Estadística. Principales características demográficas de La Rioja (2008-2019). Madrid: INE; 2024.

[9] Instituto de Estadística de La Rioja. Indicadores demográficos de La Rioja (2016-2019) [Internet]. Logroño: Instituto de Estadística de La Rioja; 2024 [citado 1 Feb 2026].

[10] McKee M, Merkur S, Edwards N, Nolte E, editors. The changing role of the hospital in European health systems. Cambridge: Cambridge University Press; 2020.

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[13] Armenteros-Ruiz T, Ballesteros-Ron A, Rodriguez-Mañero M, Reyes-Santías F. Evaluating the decentralisation of the Spanish healthcare system: a data envelopment analysis approach. BMJ Open. 2024;14(3): e076853.

[14] Jiménez-Buñuales MT. Hospitales de La Rioja (1986-2019) [tesis doctoral]. Pamplona: Universidad de Navarra; 2024.

[15] Vilar-Rodríguez M, Pons-Pons J. The penetration of financial capital and the growth of private hospital groups in Europe: the case of Spain (1975-2022). Med Hist. 2022;66(4):339-59. Disponible en: https://doi.org/10.1017/mdh.2023.5.

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[17] León-Sanz P. Desarrollo de la asistencia sociosanitaria hospitalaria en España (1996-2021). En: Pons-Pons J, Vilar-Rodríguez M, editores. La empresa hospitalaria en la historia contemporánea: salud y negocio en España. Zaragoza: Prensas Universidad de Zaragoza; 2026.

[18] Jiménez-Buñuales MT, León-Sanz P, González-Diego P, González-Menorca L. The Collaboration of Private Hospitals with the Public Health Service: The Case of La Rioja, Spain (1986-2019). Healthcare. 2024;12(10):990. Disponible en: https://doi.org/10.3390/healthcare12100990.