Introducción

Las Infecciones relacionadas con la atención sanita­ria (IRAS) son aquellas que un paciente puede contraer como consecuencia de recibir asistencia sanitaria en un entorno hospitalario, centro sociosanitario, centro de salud u otros relacionados con la práctica asistencial [1]. Según el Estudio Nacional sobre Eventos Adversos (ENEAS), constituyen una causa importante de morbi­mortalidad en el ámbito hospitalario, siendo respon­sables del 25,3% de eventos adversos asociados a la hospitalización [2]. Asimismo, suponen una importante carga de enfermedad y consumo de recursos para el Sis­tema Sanitario [3]. Se estima que entre el 20% y el 30% son prevenibles mediante programas de control de la infección e higiene, con la consiguiente disminución de casos, consumo de antibióticos y resistencia a los mis­mos, estancias hospitalarias, discapacidad, número de muertes por causa directa o indirecta de estas infeccio­nes, así como costes asociados [1].

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la higiene de manos (HM) es la medida más sencilla y efectiva que los profesionales sanitarios pueden llevar a cabo para la reducción de las IRAS [4]. Integrada en estrategias multimodales, permite interrumpir cade­nas de transmisión de microorganismos causantes de enfermedad, limitando su transporte inadvertido por las manos del personal y evitando ocasionar infecciones entre pacientes, profesionales y brotes epidémicos en el ámbito hospitalario [5,6].

La “Estrategia multimodal” de la OMS propone un cambio cultural en los profesionales sanitarios, con­virtiéndolos en formadores y observadores [7]. Este documento identifica cinco momentos clave para la realización de una correcta HM: antes del contacto con el paciente; antes de tareas asépticas; después del con­tacto con fluidos corporales; después del contacto con el paciente y después del contacto con el entorno del paciente.

Asimismo, entre los requisitos mínimos del primer informe mundial sobre prevención y control de infec­ciones de la OMS [8] está el uso de estrategias multi­modales para estas intervenciones, recomendando establecer el cumplimiento de la HM como un indicador nacional clave, por ser un componente básico de estos programas.

El porcentaje de cumplimiento (PC) de una correcta higiene de manos es muy variable entre países, institu­ciones, áreas o categorías profesionales dentro de una misma institución [9–11], no alcanzando el 50% en algu­nos casos [12].

En la Comunidad de Madrid, en 2019, el PC de una correcta HM fue del 61,5% y en 2020 del 68,5% [13]. El incremento durante la pandemia es congruente con lo observado en otros países [11,12,14]. No obstante, exis­ten menos datos relativos al período pospandemia por SARS-CoV-2 en España [15].

El objetivo principal de este estudio fue evaluar el cumplimiento de una correcta HM durante el periodo 2019-2023 (antes, durante y después de la pandemia por SARS-CoV-2) en un Hospital de alta complejidad en España, después de formar a un grupo de observadores de HM. Los objetivos secundarios fueron analizar las diferencias entre porcentajes de cumplimiento por cate­goría profesional y áreas asistenciales observadas.

Métodos

Protocolo del estudio: Se realizaron observacio­nes de HM siguiendo la estrategia multimodal de la OMS en un Hospital de tercer nivel de la Comunidad de Madrid entre 2019 y 2023, con excepción del año 2020, en el que no fue posible realizar observaciones ni cursos de formación para profesionales. Desde el Servicio de Medicina Preventiva, se elaboró un curso teórico-práctico presencial de dos días de duración, acreditado por la Comisión de Formación Continuada del centro, para formar a profesionales del Hospital como observadores de HM (OHM). El curso, impartido dos veces al año, comprendía información teórica y audiovisual del manual técnico de referencia de HM de la OMS y resolución de casos prácticos mediante técni­cas de imagen.

El curso terminaba con la observación in situ en áreas asistenciales asignadas para tal efecto, realizando observaciones abiertas durante periodos de tiempo no superiores a 20 minutos consecutivos, con registro de las oportunidades observadas a través de una aplica­ción informática, correspondientes al menos a uno de los 5 momentos de la OMS. Se priorizó la formación de profesionales de áreas críticas, como Unidades de Cui­dados Intensivos (UCI) dado que la higiene de manos es un pilar fundamental de los proyectos de seguridad del paciente crítico “Proyectos Zero” [16]. No obstante, se fueron incorporando progresivamente profesionales del resto de áreas y unidades del Hospital, con el objetivo de disponer de una red de observadores de HM lo más amplia y sólida posible.

Una vez formados, programaron observaciones periódicas en sus respectivas áreas, en coordinación con el Servicio de Medicina Preventiva, adaptándose a la disponibilidad de cada área (sin horario fijo). Se con­tabilizó el total de litros de preparado de base alcohólica (PBA) en todo el centro y en las UCI.

Variables

Categoría profesional: la variable categoría profesio­nal contempla cinco opciones distintas de respuesta. La categoría de “Enfermera/o” incluye enfermera y enfermera especialista, mientras que la categoría de “Médica/o” contempla médico de Anestesia /REA/ UCI, médico de especialidades médicas y médico de especialidades quirúrgicas. Dentro de la categoría de “Formación” se incluyen médico y enfermera inter­nos residentes, estudiante de enfermería, estudiante de medicina y otros estudiantes, “TCAE” corresponde a Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería y en la categoría “Otros” se incluyen terapeutas, técnicos, cela­dores, personal de limpieza y familiares de pacientes.

Áreas: la variable área contempla cinco opciones: “Hospitalización” incluye todas las observaciones reali­zadas en plantas de hospitalización de adultos, médicas o quirúrgicas. Las observaciones realizadas en los hos­pitales de día de hematología, oncología, radioterapia o aféresis se han contabilizado como “Hospital de día”. La categoría “UCI de adultos” incluye a todas las unidades de cuidados intensivos de adultos (Polivalente, Trauma y Emergencias, Cuidados Cardiológicos) y unidades de reanimación de adultos, mientras que “UCI Pediátrica” incluye Neonatología y UCI Pediátrica. Finalmente, en “Otras” se incluyeron las observaciones realizadas en áreas que no cumplen con ninguno de los criterios anteriores.

Oportunidad: la variable oportunidad contempla cua­tro tipos de acciones posibles para las cinco indicaciones de la OMS (únicas o múltiples): dos acciones correspon­dientes a oportunidades aprovechadas (“lavado con agua y jabón” y “fricción con gel hidroalcohólico”) y dos correspondientes a oportunidades perdidas (“omisión” y “omisión por uso de guantes”). El PC corresponde a la proporción de oportunidades realizadas sobre el total de oportunidades observadas.

Análisis de datos: Se realizó un análisis descriptivo prospectivo de las observaciones de oportunidades para realizar una correcta HM durante el período 2019-2023. Se utilizaron test de Chi-cuadrado para comparar PC globales, por categoría profesional y por área. El aná­lisis estadístico se realizó con el software estadístico R (versión 4.2.1.).

Resultados

Descriptivo

Global: Durante el período estudiado, se formaron como OHM una media de 35 profesionales por año, incorporándose 140 nuevos profesionales a la Red de Observadores de HM del Hospital. Se realizaron un total de 28.622 observaciones durante el período del estudio: 5.365 en 2019, 1.106 en 2021, 7.911 en 2022 y 14.240 en 2023 (Figura 1). En 2019 se consumieron 14.323 litros de PBA en el hospital (2.862 en UCIs), con un máximo de 29.554 litros distribuidos en 2021, 16.152 litros en 2022 (8.289 en UCIs) y 8.691 litros en 2023 (1.852 en UCIs). Durante el año 2020 no se realizaron observaciones y el registro de consumo de PBA por unidad se vio condicio­nado por la flexibilización de los canales de distribución, en el contexto pandémico.

Categoría profesional: Los porcentajes de observa­ción se mantuvieron estables a lo largo del periodo obser­vado (Figura 2). La categoría profesional más observada fue “Enfermera/o”, correspondiendo a 44,5% de todas las observaciones. En contrapartida, la menos observada fue “Médica/o”, con un total de 2.479 (8,7% del total). 

Área: El área dónde se han realizado más observacio­nes fue la “UCI de adultos”, con 3.966 observaciones en 2019 (73,9% de las observaciones), 1.106 en 2021 (100%), 6.358 en 2022 (80,4%) y 9.762 en 2023 (68,6%). Dos áreas hospitalarias disponen de observaciones pre y pospan­demia (Figura 3): “Hospitalización” y “UCI Pediátrica”. A partir de 2022 se empezaron a realizar observaciones en “Hospital de día” (5,5% de las observaciones en 2022 y 11,4% en 2023). Las demás áreas representaron menos del 1% en 2022 y el 6,6% en 2023.

Porcentaje de cumplimiento

Global: El PC global fue del 61,5% en todas las áreas durante el estudio. El mayor PC se alcanzó en 2021, con un 69,6% de observaciones realizadas correctamente, un 7,8% superior al observado en 2019 (PC = 61,8%, p=0,001), un 8,9% superior al de 2022 (PC = 60,7%, p< 0,001) y un 8,4% superior al PC observado en 2023 (PC = 61,2%, p<0,001). No se observaron diferencias sig­nificativas en los PC globales entre 2019, 2022 y 2023.

Categoría profesional: Los mayores porcentajes de cumplimiento se observan en “Enfermera/o” (Figura 4). De 2019 a 2021 se observó un incremento en todos los PC, siendo estadísticamente significativo para la cate­goría “Médica/o” (aumento de 14,6%, p=0,007) y TCAEs (aumento de 15,7%, p=0,016). No obstante, todos los PC disminuyeron de forma estadísticamente significa­tiva (excepto para la categoría “Otros”) del 2021 al 2022. Comparando 2019 con 2023, las diferencias en los PC son estadísticamente significativas para “Enfermera/o” (disminución del 7,2%, p<0,001) y “Otros” (incremento del 9,8%, p<0,001).

Área: Los porcentajes de cumplimiento (Figura 5) en “UCI de adultos” aumentaron un 7,3% de 2019 a 2021. No obstante, hubo una disminución significa­tiva del 11,22% entre 2021 y 2022 con respecto a 2019 (p<0,001). Entre 2022 y 2023, los PC se mantuvieron similares. Entre 2019 y 2022, el PC en “UCI pediátrica” y en “Hospitalización” aumentó un 11,1% y un 28,6%, respectivamente (p<0,001). En UCI pediátrica, hubo una disminución estadísticamente significativa del PC entre 2022 y 2023 (-14,6%, p< 0,001), sin encontrarse diferencias significativas entre 2019 y 2023. Por otra parte, en las plantas de hospitalización observamos una disminución del PC del 13,6% entre 2022 y 2023, pero la diferencia entre 2019 y 2023 siguió siendo significa­tiva (aumento del 15,0%, p<0,001). Finalmente, en las dos áreas que empezaron a realizar observaciones en 2022, se observan aumentos significativos en los PC: en “Hospital de día” se incrementan un 9,7% (p<0,001) y en “Otras áreas” un 17,3% (p=0,005).

 Discusión

La realización de observaciones de higiene de manos ha experimentado un incremento global del 165% en el número de observaciones anuales realizadas durante el periodo del estudio. Asimismo, se observó una mayor diversidad de áreas en las que se realizan dichas observaciones, añadiéndose los hospitales de día y otras áreas. Este incremento puede estar relacio­nado con una mayor sensibilización de profesionales sobre la importancia de la realización de una correcta higiene de manos [10,16], junto con las iniciativas de formación y reactivación de los cursos de formación de observadores de HM según la estrategia multimodal de la OMS pospandemia, como herramienta que favo­rece la seguridad del paciente [13,17].

En línea con otros estudios [9], la categoría profe­sional observada mayoritariamente fue “Enfermera/o”, mientras que la menos observada fue “Médica/o”. El área con mayor número de observaciones fue la “UCI de adultos”, que concentró más de dos tercios de las observaciones. Las UCIs son unidades con alta preva­lencia de IRAS [17] debido a las características de sus pacientes, por lo que se incide sobre la necesidad de realizar una correcta higiene de manos. Asimismo, se ha prestado especial atención a la formación de sus profe­sionales como observadores de HM, conscientes de su importancia en los proyectos de seguridad del paciente crítico “Proyectos Zero” [16]. Todo esto podría justificar la mayor sensibilización de profesionales, lo que expli­caría que sea la única área que realizó observaciones en el primer año pospandemia.

A nivel global en el Hospital, el PC fue del 61,5% durante todo el período del estudio. A nivel estatal, sin datos de 2023, el PC fue del 64,1% [15], incluyendo centros de atención primaria y hospitalaria con distin­tos niveles de complejidad en 16 comunidades autó­nomas. Los PC más altos se registraron en 2021, siendo significativamente superiores a las observadas tanto en 2019, como en 2022 y 2023, siguiendo la tendencia observada a nivel estatal hasta 2022 [15]. El consumo de PBA a nivel del centro acompañó esta tendencia.

Pese a que en este estudio no se recogieron datos del primer año de la pandemia, el patrón observado tra­duce la importancia que el personal sanitario atribuyó a realizar una correcta HM durante la pandemia por SARS-CoV-2, también observado en otros estudios [10]. No obstante, no se encontraron diferencias significativas entre los PC pre y pospandemia. Esto puede deberse, en parte, a la fatiga pandémica que la población y los profesionales reportaron en el período pospandemia [18,19]. Sin embargo, la ausencia de diferencias entre 2022 y 2023 revela que el impacto de la pandemia en los PC fue relevante, pero limitado en el tiempo e insufi­ciente para generar cambios sostenidos en la realización de una correcta HM. Este mismo patrón se observó en la mayoría de las categorías profesionales y en las diferen­tes áreas.

Cabe destacar que la disminución en los PC entre 2019 y 2023 observada en la categoría “Enfermera/o” se acompañó de un incremento de las áreas observadas, más allá de unidades de críticos, donde podría existir una mayor sensibilización de profesionales respecto a la HM, dada la gravedad y complejidad de los pacientes ingresados.

Finalmente, se observó que las áreas que comenza­ron a realizar observaciones después de la pandemia, en 2022, mostraron aumentos significativos en los PC. Esto puede estar relacionado con una mayor sensibi­lización de dichas áreas respecto a la importancia de la HM. Sería interesante estudiar más detenidamente estas áreas para valorar si se han desarrollado actuacio­nes específicas que pudieran favorecer la realización de una correcta higiene de manos o una implicación más directa del paciente y su entorno.

Limitaciones

La principal limitación de este estudio se basa en los posibles sesgos relacionados con la existencia de una categoría profesional y, sobre todo, un área claramente predominante. Esto limita la generalización de los resul­tados, pero puede servir de indicador para orientar futu­ros estudios o áreas de actuación prioritarias.

Conclusiones

Los resultados de este estudio indican que la pande­mia por SARS-CoV-2 podría haber servido para concien­ciar a profesionales sanitarios sobre la importancia de una correcta HM, dado que el número de observaciones realizadas se ha duplicado y se van sumando diferentes áreas a la red de observadores de forma paulatina. No obstante, parece que esta preocupación no se ha acom­pañado de un aumento de los PC, una vez terminada la fase aguda de la pandemia.

Las estrategias multimodales que se planteen para la promoción de una correcta higiene de manos [6] en los hospitales deberían tener esto en considera­ción, contemplando ciclos de mejora en vez de accio­nes puntuales, seguir apostando por la formación y ampliación de la Red de Observadores de HM, así como implementar herramientas de trabajo que favorezcan el cumplimiento de esta práctica segura [13] de manera sostenida, en favor de la seguridad de los pacientes en el entorno sanitario.

Financiación

No se ha recibido financiación para el desarrollo de este proyecto.

Conflictos de interés

No existen conflictos de interés en ninguno de los autores.

Bibliografía

[1] Grupo de Trabajo de Vigilancia de las IRAS. Documento marco del Sistema Nacional de Vigilancia de las Infeccio­nes Relacionadas con la Asistencia Sanitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015.

[2] Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

[3] Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga NS. The economics of patient safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level [Internet]. Paris: OECD; 2017. Disponible en: https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/the-economics-of-patient-safety_5a9858cd-en

[4] Lotfinejad N, Peters A, Tartari E, Fankhauser-Rodriguez C, Pires D, Pittet D. Hand hygiene in health care: 20 years of ongoing advances and perspectives. Lancet Infect Dis. 2021;21(8):e209–21.

[5] Aboelela SW, Stone PW, Larson EL. Effectiveness of bundled behavioural interventions to control healthcare-as­sociated infections: a systematic review of the literature. J Hosp Infect. 2007;66(2):101–8.

[6] Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, Lubell Y, Lee AS, Harbarth S, et al. Comparative effica­cy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2015;351:h3728.

[7] Organización Mundial de la Salud. Guía de aplicación de la estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higiene de las manos. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2010.

[8] World Health Organization. Global report on infection prevention and control. Geneva: World Health Organiza­tion; 2022.

[9] Arredondo Provecho AB, Horcajo Díaz E, Cerrillo González I, Morato Cerro VM, Pérez Ortiz M, Rodríguez Caravaca G. Evolución de la adherencia a la higiene de manos en un hospital de la Comunidad de Madrid. Rev Esp Salud Pública. 2020;(94):111.

[10] Gras-Valentí P, Guerrero-Soler M, Chico-Sánchez P, Sanjuán-Quiles Á, Sánchez-Payá J, Llorens P. Grado de cumpli­miento de las recomendaciones de Higiene de Manos del personal sanitario de un Servicio de Urgencias antes y después de la pandemia de COVID-19. Rev Esp Salud Pública. 2021;95.

[11] Zhang X, Ma Y, Kong L, Li Y, Wang J, Li N, et al. The impact of COVID-19 pandemic on hand hygiene compliance of healthcare workers in a tertiary hospital in East China. Front Med. 2023;10:1160828.

[12] Kielar M, Depurbaix R, Agnyziak M, Wijaszka B, Poboży T. The COVID-19 pandemic as a factor of hospital staff com­pliance with the rules of hand hygiene: assessment of the usefulness of the ‘Clean Care is a Safer Care’ program as a tool to enhance compliance with hand hygiene principles in hospitals. J Prev Med Hyg. 2021;62(1):E25–32.

[13] Observatorio Regional de Seguridad del Paciente. Memoria de actuaciones de Seguridad del Paciente, Año 2021 [Internet]. Dirección General de Humanización y Atención al Paciente, Consejería de Sanidad; 2021 [citado 15 julio 2024]. Disponible en: https://gestiona3.madrid.org/bvirtual/BVCM050700.pdf

[14] AlAhdal AM, Alsada SA, Alrashed HA, Al Bazroun LI, Alshoaibi A. Impact of the COVID-19 Pandemic on Levels of Device-Associated Infections and Hand Hygiene Compliance. Cureus. 2022;14(4):e24254.

[15] Itamar YC. Programa de Higiene de Manos del Sistema Nacional de Salud: Indicadores de Higiene de Manos 2022. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2022.

[16] Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Evaluación de los Proyectos Zero 2023. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2023.

[17] World Health Organization; WHO Patient Safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care. 2009;(WHO/IER/ PSP/2009/01):262.

[18] Abou Hashish EA, Ghanem Atalla AD. The Relationship Between Coping Strategies, Compassion Satisfaction, and Compassion Fatigue During the COVID-19 Pandemic. SAGE Open Nurs. 2023;9:23779608231160463.

[19] Agurto-Ramírez A, Pino-Rosón C, Ayala A, Falcón M, Rodríguez-Blázquez C, Forjaz MJ, et al. Association Between Pandemic Fatigue and Disease Knowledge, Attitudes, Concerns, and Vaccination Intention at Two Key Moments of the COVID-19 Pandemic. Int J Public Health. 2023;68:1606049.