El nitrato y el nitrito son compuestos del nitrógeno de carácter iónico, ampliamente distribuidos en la naturaleza y componentes principales de múltiples sales inorgánicas. Forman parte del ciclo del nitrógeno. En disolución acuosa, las sales están disociadas en sus respectivos iones, y por eso hablamos en general de nitrato, independientemente de si su sal originaria es nitrato sódico, potásico u otra sal orgánica o inorgánica, del siguiente modo (ejemplo):

KNO3 ↔ NO3- + K+

Es decir, el nitrato potásico se disocia en nitrato iónico y potasio cargado electroquímicamente.

Dado el carácter reducido (rico en electrones) del nitrito, este es mucho más inestable que el nitrato y tiende a transformarse por oxidación en nitrato, estab­leciéndose un equilibrio reversible entre ambos iones:

NO2- + O2 ↔ NO3-

Del mismo modo, en ambientes anaerobios (como por ejemplo, el fondo de los lagos o el interior de nuestro propio tubo digestivo), el nitrato tiende a reducirse a nitrito con la ayuda de la acción enzimática de las bacterias:

NO3- ↔ NO2- + O2

Además de su presencia natural variable en aguas y suelos, la cantidad de nitratos y nitritos puede verse ampliamente incrementada por causas antropogéni­cas, relacionadas con labores mineras, construcción de pozos para extracción de aguas freáticas, usos agrícolas a partir de abonos químicos y abonos orgánicos, o por vertidos de excretas animales (purines), sobre todo los procedentes de las explotaciones ganaderas de tipo intensivo, eliminadas en superficie, el subsuelo, los ríos u otras masas de agua.

La exigencia actual de esterilizar los purines antes de utilizarlos como abono ha favorecido, paradójica­mente, la eliminación irregular de estos subproductos de la actividad ganadera en puntos concretos (pozos, ríos, etc.), en lugar de en amplias extensiones de suelo agrícola o forestal.

Actualmente, los purines representan para el ganadero un inconveniente engorroso y costoso, cuando en épocas pretéritas se trataba de un residuo valorizable de forma inmediata como abono orgánico. El procedimiento tradicional de manejo no menguaba el riesgo químico y biológico de los purines (nitratos, contaminación bacteriana), solo lo dispersaba, ya que se distribuían en amplias superficies agrícolas. En la actualidad, la tendencia es eliminarlos en puntos recónditos como pozos, o directamente en cursos flu­viales o masas de agua, lo que concentra y deposita el riesgo en las cuencas y zonas de abastecimiento, con­taminándolas gravemente, con consecuencias futuras impredecibles.

La concentración de nitratos/nitritos en el agua de los pozos de abastecimiento puede alcanzar niveles insóli­tos, amenazando la salud humana y de los ecosistemas.

En España, los niveles de nitrato observados en el agua fueron diferentes según el tamaño de la población de las zonas de abastecimiento: las mayores de 5.000 habitantes tienen una media de 7,85 mg/L, y en las menores, de 11,77 mg/L [1].

La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) ha clasificado la ingesta de nitratos y nitri­tos en condiciones que resulten en nitrosación endó­gena en el grupo 2A (probablemente cancerígenos para los seres humano) [2].

Es necesario indicar que pequeñas cantidades de nitratos y nitritos son añadidas de forma reglada, segura y limitada a los productos cárnicos, como conservantes ali­mentarios (E-250, E-252). Esta utilización permitida está severamente reglamentada a nivel europeo y estrecha­mente vigilada por la autoridad sanitaria [3]. De hecho, en 2023 volvieron a reducirse los límites máximos en estos alimentos [4]. Es importante conocer que, sin estos con­servantes, muchos productos de origen animal podrían volverse peligrosos por la potencial contaminación con diversas bacterias como E. coli o incluso botulismo.

Se establece la paradoja de cómo puede ser que una sustancia que tiene un uso permitido en la industria ali­mentaria pueda ser, sin embargo, nociva para la salud. La más elemental explicación la aportó Paracelso hace siglos: todo es veneno, solo la dosis hace el veneno. Exis­ten umbrales legales de consumo o exposición a nitratos y nitritos cuyas ventajas superan ampliamente sus prob­lemas, por debajo de los cuales el riesgo es negligible o indistinguible de un “fondo”, mientras que por encima de él se considera que el riesgo es intolerable.

La situación relativa a nitratos y nitritos está clara­mente regulada según el ámbito de interés (seguridad alimentaria, calidad de aguas de consumo humano). La peligrosidad de los nitratos es, en principio, menor que la de los nitritos y se deriva principalmente de la capacidad de reducción que tiene el estómago y el ambiente anaer­obio del colon para transformar aquellos en nitritos. Es decir, que los nitratos que ingerimos pueden transfor­marse eficazmente en nitritos en el tubo digestivo [5].

Dada la rápida reducción de los nitratos a nitritos que se produce ya desde nuestra boca y durante todo el trán­sito digestivo, esta aparente benignidad relativa desapa­rece, por lo que debemos considerar a los nitratos como residuos muy peligrosos, y cuya presencia en el agua a un nivel elevado debe ser motivo de alarma colectiva.

Los nitritos son potentes carcinógenos, esencialmente por su capacidad de reaccionar con las aminas de la carne y otros alimentos, generando nitrosaminas (Figura 1) y otros compuestos N-nitrosos (NOC), que son de las sustan­cias más carcinógenas que se conocen y que actúan tanto como iniciadores como promotores tumorales. Es decir, son capaces de desarrollar en fases iniciales tumores que antes no existían, o bien de acelerar peligrosamente el crecimiento de pequeños tumores preexistentes.

Su acción es tan potente que en los estudios de lab­oratorio del cáncer se utilizan para provocar tumores intencionadamente en los animales de experimentación.

La interacción de los nitratos/nitritos con las ami­nas, amidas y aminoácidos, para producir NOC (nitro­sación) comienza de forma intensa en el estómago, justo después de ingerir los alimentos y el agua junto con las bacterias presentes en la boca y la saliva. Sin embargo, la presencia de nitritos aumenta en sentido distal hacia el colon, donde se manifiesta su mayor efecto carcinógeno.

Las nitrosaminas (o N-nitrosoaminas) se pueden producir en los alimentos de forma espontánea, pero sus niveles y su control están estrictamente vigilados por la autoridad sanitaria europea [6]. Cosa muy difer­ente son las que se producen en el intestino de las per­sonas por exposición adicional a nitritos procedentes de otros orígenes no controlados, como el agua en zonas rurales, donde la obligación de realizar análisis comple­tos al agua de boca es muy laxa y especialmente donde hay autoabastecimiento desde pozos o manantiales.

Los alimentos ingeridos ricos en aminas (proteínas), esencialmente productos de origen animal (POA), durante el tránsito intestinal van a generar nitrosami­nas carcinógenas [7] al ser expuestos a los nitritos que se hayan ingerido, por lo que las interacciones entre estos sustratos y el microbioma son las que generan y potencian el riesgo de cáncer. En toda la cadena causal, el eslabón prevenible, el único evitable (puesto que no podemos dejar de comer, ni beber) es la cantidad de nitratos/nitritos en el agua de consumo humano, así como limitar el consumo de carnes procesadas.

Los nitratos no se eliminan con la cocción, cuando el agua se utiliza para hervir alimentos; al revés, se con­centran al perderse vapor de agua durante la ebullición.

Relación con el cáncer

Se recogen a continuación, sin ánimo de exhaustiv­idad, algunas de las muchas asociaciones específicas detectadas entre nitratos/nitritos/nitrosaminas y diver­sos tumores humanos.

La mayor parte de la investigación se ha realizado como parte de las iniciativas mundiales para mejorar la seguridad alimentaria. Todo lo documentado puede y debe extrapolarse a las fuentes externas y masivas de nitratos y nitritos, como sería el agua de abastecimiento que estuviera contaminada, que afectaría a las perso­nas, al ganado, a los productos de la pesca y acuicultura, y a la exposición directa durante el baño, actividades laborales o cualquier proceso en el que las personas uti­licen agua fuertemente contaminada.

No se trata sólo del consumo directo de agua de boca, sino de las cantidades de agua que pueden ser ingeridas a partir del uso del agua para cocinar, durante la ducha, en aguas recreativas. De un modo más que razonable, es inmediato asumir que la ingesta de nitratos/nitros en el agua es tan dañina como la que pueda proceder de cualquier otra fuente alimentaria, y que nos afecta tanto directamente por ingesta como indirectamente a partir de diversos alimentos.

Los nitratos se concentran eficazmente en las verdu­ras de hoja verde, las coles y las remolachas, entre otros muchos vegetales. Incluso en el vino se encuentra una cantidad notable de nitrato procedente de las uvas y sus hollejos, que depende directamente de las condiciones del suelo.

Asimismo, es razonable pensar que el ganado que consume altas cantidades de nitratos/nitritos tanto desde el agua, como concentrados en los alimentos veg­etales que se le proporcionan (especialmente las verdu­ras de hoja como la berza y otras coles), los incorpore e incluso los concentre en la leche [8], y que estos a su vez se concentren aún más en los productos lácteos, como el queso. Así pues, existe toda una cadena alimentaria del complejo nitratos/nitritos/nitrosaminas que ampli­fica y diversifica el riesgo, más allá de la mera presencia de esas sustancias peligrosas en el agua.

Bocio [9] y cáncer de tiroides

La glándula tiroides es la encargada de producir las hormonas tiroideas, imprescindibles para controlar innumerables funciones fisiológicas y la homeostasia (el equilibrio interno, incluyendo el control de la tem­peratura corporal y el metabolismo de las grasas). Estas hormonas contienen un metal raro en la naturaleza como es el yodo. La principal causa a nivel mundial de enfermedades de la tiroides (hipotiroidismo y bocio) es la baja ingesta de yodo.

El cáncer de tiroides es uno de los tumores en aumento en las últimas décadas [10], aunque con nota­bles diferencias regionales. Cada año se identifican en España 4.500 nuevos casos de cáncer de tiroides [11].

Se sabe que los nitratos/nitritos y los NOC (compues­tos N-nitrosos) asociados interfieren en el metabolismo del yodo, al inhibir su captación por la glándula tiroides. Esto puede tener consecuencias importantes, al ser una de las razones que explicarían el exceso de bocio (crec­imiento anormal de la glándula tiroides) que se observa en determinadas regiones del mundo. Sobre una condición en principio benigna como el bocio, pueden desarrollarse formas multinodulares que en ocasiones forman nódulos calientes (hipertiroideos) o fríos (suges­tivos de quistes o tumores), los cuales son de obligado diagnóstico mediante punción y/o exéresis. Donde hay mayor prevalencia de bocio, aumentan también los intentos diagnósticos para descartar la presencia de cáncer de tiroides.

En las zonas rurales de Galicia se consumen canti­dades importantes de tiocianatos y otros tioglucósidos, sustancias bociógenas procedentes de las plantas del género Brassicacea (berza, coles), que explican en parte la alta incidencia de bocio e hipotiroidismo en la región en épocas pasadas. Las sustancias antitiroideas dificul­tan la captación del iodo por la tiroides. Con frecuencia, estas las sustancias antitiroideas bociógenas) no se ingi­eren directamente, sino a través de la leche y productos lácteos de vacas alimentadas con dichos vegetales.

La ingesta adicional de nitratos/nitritos incremen­taría el riesgo asociado a la ingesta de otras sustancias bociógenas y a la carencia de yodo. En zonas con alta prevalencia de bocio, la ingesta incrementada de nitra­tos sería un factor de riesgo prevenible y un potenciador importante de las enfermedades tiroideas.

En cuanto a las pruebas existentes y publicadas, la ingesta de alimentos y agua con nitratos aumentó el riesgo de cáncer de tiroides en una cohorte de mujeres ancianas de Iowa [12], donde se observó un aumento del riesgo relativo de dicho tumor a 2,6 (1,1 – 6,2) si el nitrato procedía del agua (> 5 mg/l durante ≤ 5 años), o de los alimentos (primer cuartil de consumo frente a cuarto cuartil, de menor consumo), RR =2,9 (1,0 – 5,1).

Por su parte, un alto consumo de nitratos aumentó el riesgo de cáncer de tiroides entre varones en la cohorte NIH-AARP de los EE. UU. durante siete años de segui­miento [13].

Finalmente, en una cohorte en Shanghái de 73.317 mujeres [14], no se observó la asociación del cáncer con el consumo de nitratos, sino que la asociación se estab­leció con los nitritos. Comparadas con las del cuartil más bajo, las mujeres con mayor ingesta de nitritos (primer cuartil) duplicaban el riesgo de cáncer de tiroides.

Cáncer de mama

El cáncer de mama es uno de los principales tumores por su incidencia, gravedad, merma de años de vida y costes sanitarios asociados. Es el primer tumor maligno de la mujer y su incidencia no ha dejado de crecer en las últimas décadas. En España se detectaron 34.750 nue­vos casos en 2022, lo que equivale a 144 casos nuevos por cada 100.000 mujeres [15], representando una carga sanitaria y social de primer orden.

Se desconoce el motivo de este aumento de inciden­cia, que en el caso de España fue del 20% entre 2002 y 2020, y son relativamente poco conocidos los factores de riesgo que contribuyen a su aparición. Los más men­cionados, aunque con asociación relativamente leve, son el sobrepeso, la ausencia de gestaciones o gesta­ciones tardías y el consumo de bebidas alcohólicas. La edad y la herencia (el vínculo de primer grado) muestran asociaciones fuertes [16].

Se investiga activamente la relación entre diversos disruptores endocrinos y otras exposiciones ambien­tales como posible causa del incremento sostenido de la incidencia del cáncer de mama en las sociedades desarrolladas.

En el estudio de cohortes estadounidense denomi­nado NIH-AARP sobre dieta y salud se realizó un segui­miento de 193.742 mujeres postmenopáusicas en el período 1995-2006. Se calculó la ingesta de nitritos para estimar el riesgo asociado a cáncer de mama. El riesgo de cáncer de mama observado fue un 23% mayor (9-39) entre las consumidoras del primer quintil frente a las del último, es decir, entre las mujeres que tomaban más nitritos respecto de las que menos, siendo esta asocia­ción estadísticamente significativa [17].

Para este cálculo se realizó un análisis multivariante en el que se depuró el efecto de otros confounders y fac­tores de interacción.

Por lo tanto, según los datos publicados, una exposición a niveles altos del complejo nitrato/nitrito/ NOC podría elevar el riesgo de cáncer de mama en mujeres. Es necesario profundizar en estos hallazgos con nuevos estudios observacionales en nuestro medio.

Cáncer de ovario

El cáncer de ovario es uno de los principales cánceres ginecológicos tras el de mama, y es el que presenta mayor tasa de letalidad. Su diagnóstico con frecuencia es tardío y su pronóstico desfavorable. Se desconocen la mayoría de los factores de riesgo para este tipo de tumor, aunque la ausencia de gestaciones es uno de los más relevantes. Se estima que en España se diagnostic­aron 3.620 nuevos casos en 2022 [18].

En cuanto a la exposición al complejo nitrato/nitrito/ NOC, existen evidencias de su asociación causal con el cáncer de ovario.

En el Iowa Women´s Health Study (IWHS) se vigiló la salud de 28.555 mujeres entre 1986 y 2010. Se evaluó la relación entre la ingestión de nitrato y nitrito y la apa­rición de cáncer de ovario en mujeres postmenopáusi­cas, identificándose 315 casos nuevos [19]. Se determinó la concentración de nitrato en el agua de abastecimiento de los domicilios de las mujeres (además de estimarse la ingesta procedente de los alimentos consumidos). El riesgo de cáncer de ovario fue el doble (2,03 veces) en las mujeres del primer cuartil, respecto del último cuar­til de concentración de nitratos en el agua de grifo, es decir, entre las que más nitratos consumían y menos consumían a través del agua.

Por su parte, en el estudio NIH-AARP de los EE. UU. se evaluó la ingesta de nitratos y nitritos en rel­ación con el cáncer de ovario, analizando una cohorte de 151.316 mujeres de entre 50 y 71 años, a partir de 1996 [20]. En 2006 se habían detectado 709 nuevos tumores malignos del ovario. Usando regresión de Cox, se determinó que en el primer quintil de consumo de nitrato se incrementaba un 31% respecto del quintil de consumo más bajo, siendo esta diferencia estadística­mente significativa.

Una exposición a niveles altos de nitratos eleva el riesgo de cáncer de ovario, según los datos epidemiológicos.

Linfoma no Hodgkin (LNH)

Los tumores de los órganos linfáticos continúan siendo un gran problema de salud pública, con la pecu­liaridad añadida de que se producen en personas con­siderablemente más jóvenes en promedio que otros tipos de cáncer, lo que causa una mayor pérdida de años de vida libre de enfermedad. Dada la amplia distribu­ción del sistema linfático en el organismo, el pronóstico del tumor varía notablemente debido según su local­ización y extensión.

Cada año se diagnostican en España unos 3.100 nue­vos casos de LNH en hombres y 2.400 en mujeres. La probabilidad de desarrollarlo a lo largo de la vida es de 1 de cada 43 hombres y 1 de cada 53 mujeres [21]. En lo que se refiere a la mortalidad, ocupa el noveno puesto (2% de todas las muertes por cáncer).

Aunque las inmunodeficiencias y algunas infec­ciones virales son responsables de una porción de casos de LNH, la gran mayoría sigue sin explicación clara.

Dado que en estudios en animales los compues­tos N-nitrosos (NOC) son inductores de linfomas, se ha investigado el impacto de los nitratos y nitritos ingeridos en estudios epidemiológicos.

En un estudio en Nebraska [22], se estimó la ingesta diaria de nitrato/nitrito de 348 casos de LNH y 470 per­sonas seleccionadas como controles. Se observó un aumento de riesgo del 90% asociado al consumo alto de nitrito, (OR=1,9; 95% CI: 1,0–3,4).

Cáncer de estómago

El cáncer de estómago es el cuarto más frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo. Continúa siendo muy alta la frecuencia en países como Portugal, mientras que en otros países su incidencia se ha reducido. Solo en Europa ocasiona 140.000 muertes al año.

Entre los diversos factores de riesgo conocidos, destaca la dieta rica en nitratos, el consumo de sala­zones y ahumados, y la higiene deficiente de los alimentos.

En un estudio poblacional de casos y controles en Nebraska, se relacionó el contenido de nitratos del agua de bebida con la incidencia de cáncer, para 84 casos de cáncer de estómago [23]. Se observó un efecto de la con­centración creciente (gradiente) del nitrato en los casos de cáncer respecto de los controles, aunque no llegó a la significación estadística. Cabe destacar que los niveles de nitratos más altos del agua de bebida en este estudio estaban en los márgenes legales, y aun así se observó un incremento del riesgo del 20%, por lo que se requi­eren estudios más amplios para corroborar este posible riesgo, que sí ha sido demostrado en modelos animales con exposiciones elevadas a nitratos y nitritos.

Cáncer de páncreas

El cáncer pancreático es la duodécima causa más común de cáncer en los EE. UU., con una incidencia lig­eramente mayor en varones. Sin embargo, representa la cuarta causa de muerte por cáncer en ambos sexos, lo que demuestra su extrema letalidad. Su incidencia ha aumentado desde las últimas dos décadas, y aparte del tabaco y la herencia, pocos factores de riesgo se han lle­gado a establecer firmemente.

Se han estudiado los efectos de las nitrosaminas, organoclorados y metales pesados en relación con el cáncer de páncreas, encontrándose que los NOC (cuyos precursores son los nitratos y nitritos) causan cáncer de páncreas en animales.

El IWHS es un gran estudio prospectivo de salud que se basa en una cohorte de mujeres postmenopáusicas de Iowa. Se ha utilizado en diversos estudios, como ya se ha mencionado previamente. En esta ocasión se anal­izó la asociación entre consumo de nitratos y nitritos y la incidencia de cáncer de páncreas [24].

En 1986 se envió un cuestionario a 98.030 mujeres aleatorizadas de entre 55 y 69 años. Respondieron el 42%, es decir, 41.836 mujeres, quienes constituyeron la cohorte inicial al completar el cuestionario basal. En este estudio [20] se evaluó la incidencia de cáncer de páncreas entre 1986 y 2012, y se calculó su relación con la ingesta de nitratos y nitritos, estratificando por edad, antecedentes familiares y otros posibles factores de confusión e interacción. Durante ese periodo, se identi­ficaron 313 casos de tumores pancreáticos.

El análisis multivariante demostró un incremento del 16% en el riesgo de cáncer de páncreas asociado al consumo de nitrato y un 66% vinculado a la ingesta de nitrito (estimada a partir del consumo de carne roja procesada).

Otro estudio de cohortes realizado en los Países Bajos demostró asociación entre el consumo de carne y grasa y el cáncer de páncreas. La hipótesis causal, como se ha señalado anteriormente, está relacionada con los nitritos, las nitrosaminas y los compuestos N-nitrosos (NOC) [25]. Cualquier incremento en el aporte de nitra­tos/nitritos redundaría potencialmente en un aumento de dicho cáncer.

Hepatocarcinoma

Aunque el hígado es el órgano que con más fre­cuencia alberga las metástasis procedentes de otros tumores, en este caso nos referimos exclusivamente a los tumores primarios del hígado, en particular, a su forma más cómun, el carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma).

A nivel mundial, los principales factores de riesgo han sido clásicamente la infección crónica por el virus de la hepatitis B (actualmente en descenso gracias a la universalización de la vacunación), el alcoholismo y las aflatoxinas producidas por determinados hongos ingeri­das con los alimentos. En décadas pasadas emergió a su vez el virus de la hepatitis C y la cirrosis por él provo­cada, pero este virus también está en retroceso por el control médico de la infección. Sin embargo, existen miles de casos inexplicados que no se deben a ninguna de estas causas, que se presentan en personas relativa­mente jóvenes y con una alta mortalidad.

Actualmente, la hepatocarcinoma constituye la tercera causa de muerte por cáncer y la sexta neoplasia más frecuente a nivel mundial [26]. Según el REDECAN (Registro Español del Cáncer), en España se notificaron 6.499 casos en 2019, con un claro predominio en varones (proporción 3:1).

En estudios experimentales en animales se ha dem­ostrado la carcinogenicidad para el hígado de la asocia­ción de nitritos y aminas. Por ejemplo, en la monografía de la Agencia Internacional del Cáncer (IARC) [27], se describe un experimento en el que 14 de 23 ratones desarrollaron tumores del hígado cuando recibieron esta mezcla por vía oral.

En un estudio epidemiológico se evaluó el consumo de nitratos y nitritos a partir de la carne procesada consumida por los participantes y se calculó su efecto comparando los que más consumían respecto de los que menos con un análisis multivariante que discrimina los otros confusores o factores de riesgo concurrentes, como la edad o el consumo de alcohol [28]. El estudio se llevó a cabo por encuesta en una cohorte de 495.006 participantes (National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study), en la que se detectaron en el segui­miento 338 casos de hepatocarcinoma.

La asociación entre consumo de carne roja y nitri­tos fue positiva e intensa, con una HR 3,50 (2,48-4,96), lo que podría interpretarse como un riesgo de padecer este tumor entre tres y cuatro veces mayor. Esta asoci­ación también se verificó para la enfermedad hepática fatal no cancerosa, lo que refuerza la plausibilidad del hallazgo. Por el contrario, el consumo de carnes blancas y no procesadas mostró un efecto protector.

El mecanismo biológico que explica este hallazgo ya ha sido comentado anteriormente: la cascada de los nitratos/nitritos/nitrosaminas/NOC son carcinógenos, en este caso también para el hígado. Su ingesta, ya sea por el agua contaminada, ya sea por un exceso alimenta­rio favorecen gravemente la aparición de estos tumores.

En el análisis multivariante del National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study, el consumo de nitra­tos y nitritos se asoció independientemente a la muerte por enfermedad crónica del hígado.

Conclusiones

Puede afirmarse que está acreditado, tanto experimen­tal como epidemiológicamente, el efecto carcinógeno del complejo nitratos/nitritos/NOC sobre diversos órganos, tanto procedentes de la alimentación (de origen natural o añadidos como conservantes) o del agua bebida, exist­iendo en ambos casos una gradiente dosis-respuesta.

Se requieren mayores esfuerzos de investigación en España y Europa, así como una acción decidida por parte de las autoridades sanitarias para reforzar el esfuerzo de vigilancia y el control de los niveles de nitrato en el agua de consumo humano, prevenir verti­dos potenciales al medio ambiente y promover medidas de educación sanitaria para que reduzcan el consumo de carnes procesadas.

Financiación

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento de los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Conflicto de intereses

El autor declara no presentar conflicto de intereses.

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