Introducción

Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria Gram negativa microaerófila, con forma de espiral que coloniza el epitelio gástrico en más de la mitad de la población en todo el mundo [1]. Su prevalencia varía desde el 30 % en países industrializados hasta el 90% de países en vías de desarrollo del este asiático [1]. H. pylori es el principal factor de riesgo para cánceres gástricos (no cardias), incluyendo adenocarcinoma y linfoma gástrico y fue clasificado como carcinógeno 1 por la Agencia Internacional de Investigación de Cáncer (IARC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994 [1]. El cáncer gástrico es el quinto más frecuente y el cuarto más letal en todo el mundo [3] y el adenocarcinoma gástrico se divide en dos subtipos histológicos; intestinal y difuso y H. pylori es factor de riesgo para ambos [1,3].

La erradicación de H. pylori reduce la incidencia de cáncer gástrico de forma significativa, por lo que supone una estrategia preventiva efectiva en poblaciones de alto riesgo [2,3]. La mayoría de las infecciones por H. pylori suceden durante la infancia y la adolescencia siendo la transmisión intrafamiliar uno de los principales mecanismos de diseminación de la bacteria, debido a hábitos alimenticios como compartir alimentos y cubiertos [2,3].

La resistencia a antimicrobianos es un factor clave en la infección por H. pylori. La comprensión de los patrones de resistencia a los mismos puede facilitar la implantación de regímenes terapéuticos erradicadores más efectivos [2,3].

En el este de Asia, donde la incidencia de cáncer gástrico es muy elevada, la resistencia a metronidazol en niños y adolescentes alcanza al 51 % a fecha actual, suponiendo un gran aumento respecto a décadas previas [3]. La resistencia global a antimicrobianos en esta área aumentó del 18 % (pre-2005) al 53 % (2005-2015) alcanzando el 82 % tras 2015 y la resistencia media a claritromicina es del 37 % [3]. En aquellas regiones en las que la resistencia a claritromicina es superior a 20%, la tasa de erradicación de H. pylori con triple terapia que incluye este fármaco, no supera el 80% [3].

En España, el cáncer gástrico es el quinto en incidencia y el octavo en mortalidad, de acuerdo con los últimos datos publicados [4]. En este artículo se analizan las resistencias de los cultivos procedentes de biopsias gástricas de pacientes pediátricos entre el 01/05/2022 y el 31/12/2024 con el objetivo de determinar el mejor régimen erradicador y así minimizar el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico en la población pediátrica de referencia.

Material y métodos

Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con muestras biológicas positivas para H. pylori obtenidas entre el 01/05/2022 y el 31/12/2024 en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.

Los criterios de inclusión fueron todos aquellos pacientes en los que se realizó endoscopia digestiva alta por presencia de sintomatología clínica compatible y se determinó la presencia de H. pylori en el análisis microbiológico. Se excluyeron aquellos en los que se realizó la prueba con distinta sospecha clínica.

Se analizaron todas las muestras obtenidas mediante endoscopia digestiva alta y toma de biopsias de mucosa gástrica en las consultas externas de Gastroenterología del hospital en el periodo de estudio. El análisis microbiológico para la determinación de las resistencias a distintos antimicrobianos se realizó mediante una prueba de sensibilidad (Etest MIC Evaluator^TM, Oxoid, bioMérieux).

Se tomaron los resultados de resistencias a antimicrobianos de aquellas en las que se había realizado antibiograma (muestra viable) y se realizó análisis de estas extrayendo el porcentaje de las resistentes a los distintos antimicrobianos testados.

Los datos demográficos, clínicos y microbiológicos se obtuvieron de la historia clínica digital. Se realizó seguimiento de los casos de reinfección o recidivantes durante el periodo de estudio.

Los resultados se emitieron como porcentajes en caso de presencia de resistencias a distintos antimicrobianos y se estudió la presencia de reinfecciones durante el periodo de vigilancia.

También, se analizaron los días desde la toma de muestra biológica hasta la validación del resultado, por su posible implicación en toma de decisiones terapéuticas.

En caso de recidiva, se analizó el posible cambio en el patrón de resistencia del patógeno asociado a la clínica. Se tabuló y analizó en hoja Excel.

El objetivo del presente estudio fue determinar la adecuación y aplicabilidad de las actuales terapias antimicrobianas recomendadas de acuerdo a los resultados obtenidos en los pacientes.

Las limitaciones del estudio son la ausencia de consenso en los criterios clínicos de epigastralgias en niños subsidiarias de realización de endoscopia digestiva alta para determinación de H. pylori y de indicaciones de tratamiento a edades tempranas. Por otra parte, los tratamientos farmacológicos indicados en adultos, especialmente los que han sido recientemente comercializados, carecen de indicaciones claras en niños.

Resultados

En el periodo de estudio, se analizaron 81 muestras correspondientes a 74 pacientes. El 65,4 % fueron varones y la media de edad, fue de 12 años (mín: 1, máx: 18). La incidencia acumulada de casos de infección ascendió con la edad, siendo máxima entre los 13 y los 17 años en la serie de este artículo (Gráfico 1).

Desde el día de la obtención de la muestra hasta el resultado del antibiograma, la media es de 10 días (mín: 1, máx: 25).

Se consiguió erradicación en el 91,4 %, con ausencia de pruebas positivas para el microrganismo durante el periodo de vigilancia y 5 pacientes (6,7 %) presentaron reinfección por el mismo microrganismo.

En un paciente hubo fracaso terapéutico en tres ocasiones dando lugar a 3 reinfecciones durante el periodo vigilado. Las muestras de seguimiento fueron insuficientes para determinación de sensibilidad a antimicrobianos.

El estudio de resistencias se realizó en el 80,25 % de las muestras, con un 40 % de las testadas sensibles a amoxicilina, claritromicina, metronidazol, levofloxa cino, rifampicina y tetraciclina.

La resistencia a claritromicina alcanzó el 40 % y el 20 % a metronidazol, con un 10,8 % de muestras resistentes a ambos.

En el 18,5 % hubo resistencia a, al menos, 2 antimicrobianos y la sensibilidad a fue casi universal a amoxicilina y levofloxacino (98,5 %) (Gráfico 2).

En ninguno de los pacientes que tuvieron reinfección, la segunda cepa fue más resistente que la primera.

Discusión

La amplia creencia de que la metaplasia intestinal de la mucosa gástrica representa un precursor irreversible de cáncer ha sido progresivamente cuestionado en los últimos años [1]. Los subtipos histológicos son una variable para tener en cuenta en la vigilancia de su potencial transformación a cáncer gástrico, si bien, no es la única [1].

Las alteraciones epigenómicas y el perfil molecular pueden ayudar a identificar la transformación carcinógena de la metaplasia intestinal en pacientes sin factores de riesgo conocidos [1].

La erradicación de H. pylori continúa siendo un paso fundamental hacia la reversibilidad potencial de la metaplasia intestinal; sin embargo, identificar a los pacientes de riesgo elevado de progresión a cáncer es fundamental [1]. A este respecto, la evaluación se torna compleja en pacientes de corta edad, así como la determinación de los principales factores implicados en adolescentes. En relación a esta cuestión, el análisis de cambios en los niveles de metilación del ADN, el déficit de vitamina C o folato se pueden considerar como posibles factores de riesgo en presencia de metaplasia, ayudando de esta forma a la toma de decisiones terapéuticas [1].

En los países del este de Asia, en los que la incidencia de cáncer gástrico es muy elevada, la resistencia a metronidazol y claritromicina en niños y adolescentes también lo es [2,3]. Además, aunque levofloxacino no es un fármaco que se prescriba habitualmente en menores de 18 años, el aumento de resistencia a este antimicrobiano también es relevante [3]. En nuestro medio, si bien la incidencia de cáncer gástrico ocupa el quinto puesto a nivel global de la población, como en los países del este asiático, la mortalidad es menor [5] y su incidencia en la población infantil es anecdótica.

La resistencia a claritromicina en la serie de pacientes de este artículo es elevada y la de metronidazol afecta a uno de cada cinco pacientes, pero es aproximadamente la mitad en ambos casos que en los países de elevada incidencia [3]. El tratamiento erradicador no está indicado de forma sistemática en casos de hallazgo fortuito, estado solo justificado en áreas de incidencia muy elevada de cáncer gástrico [5]. Por tanto, en niños y adolescentes, se debe considerar el tratamiento erradicador en caso de neoplasia gástrica en familiares de primer grado o presencia de anemia ferropénica sin otra causa que lo justifique, púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) o púrpura trombótica idiopática (PTI) y deberá basarse en el antibiograma [5]. En el resto de los casos, especialmente en menores de 6 años, dada la dificultad en la evaluación adecuada del riesgo y a la limitación en la disponibilidad de arsenal terapéutico, es importante considerar la vigilancia como la medida principal, en lugar del tratamiento erradicador.

La terapia secuencial de 10 días, que consiste en omeprazol (OME) y amoxicilina (AMO) durante 5 días, seguida por OME junto a claritromicina (CLA) y metronidazol (MET), no se recomienda en poblaciones infantiles con resistencia elevada a CLA y MET [6], y la cuádruple terapia con sales de bismuto no ha demostrado su superioridad frente a la triple terapia estándar con OME+CLA+AMO durante 14 días [6].

La población del estudio de este artículo presenta elevada resistencia a claritromicina y no superior al 16 % a metronidazol, por lo que los principios con sales de bismuto, metronidazol y tetraciclina se perfilan como una buena alternativa en población infantil mayor de 7 años y en adolescentes con riesgo elevado.

En un estudio, se comprobó que un ciclo de triple terapia con ciprofloxacino (CIP)+AMO+Esomeprazol (ESO) durante 14 días alcanzó mejores tasas de erradicación que otros regímenes terapéuticos, sin diferencias en cuanto a tolerabilidad ni a presencia de efectos adversos [7-9] (Tabla 1). Dada la elevada resistencia a claritromicina en los pacientes de este estudio, se debe considerar este régimen en niños con episodios recidivantes, especialmente si el antibiograma confirma resistencias.

Los probióticos no han demostrado eficacia frente a la infección por H. Pylori [7,8] y la eficacia de nuevos fármacos, como kaverprazán, no ha sido demostrada en población pediátrica [10].

Como conclusión, los mecanismos de desarrollo de cáncer gástrico son múltiples y no únicamente la infección por H. pylori [11]. Además, uno de los aspectos a determinar es el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, por lo que la vigilancia continúa siendo clave en pacientes pediátricos.

Por tanto, no se recomienda la erradicación sistemática de pacientes pediátricos con presencia de infección por H. pylori y sí se debe tomar en consideración en caso de mayores de 7 años, con presencia de anemia ferropénica no explicada por otra causa, PTI o PSH, o bien, en caso de existencia de familiares de primer grado con cáncer gástrico. El inicio de tratamiento debe postponerse un mínimo de 10 días en caso de indicación para aumentar la precisión en la elección del fármaco en función de la sensibilidad. Determinar los candidatos a terapia farmacológica, así como las dosis de estos es fundamental para alcanzar los mejores resultados en esta población.

Financiación

No se ha recibido financiación para el desarrollo de este estudio.

Conflictos de interés

No existen conflictos de interés en ninguno de los autores.

Bibliografía

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