Introducción

Actualmente, se conocen más de cien tipos de virus herpes, aunque solo ocho afectan al ser humano. Estos se clasifican en tres grupos: alfa (herpes simplex 1, her­pes simplex 2, varicela-zóster), beta (citomegalovirus, herpes 6 y herpes 7) y gamma (herpes 4 y herpes 8). La mayoría de las infecciones causadas por estos virus suelen darse en la etapa infantil y, en general, no se presentan complicaciones, sin embargo, el impacto de la infección por el virus varicela-zóster (VVZ) en las per­sonas mayores y grupos de riesgo preocupa desde el punto de vista de la salud pública por la carga de enfer­medad y los costes sanitarios [1].

Según datos del sistema de vigilancia epidemi­ológica, la incidencia media anual de herpes zóster (HZ) en España en el periodo prevacunal fue de 351,7 casos por 100.000 habitantes, para el periodo 2014-2018, lo que supuso 163.500 casos al año; en personas de 50 años o más, la tasa fue de 625,5 casos por 100.000 habitantes. La tasa media de hospitalización fue de 8,3 por 100.000 habitantes, que representó un 2,4 % de los casos. Sin embargo, la mortalidad asociada al HZ fue muy baja, de 0,5 casos por millón de habitantes [2].

La neuralgia postherpética es la principal compli­cación del HZ, y su frecuencia aumenta con la edad, pasando de un 10 % de los casos de HZ a los 50-59 años hasta un 29 % a partir de los 80 años de edad [3]. Pueden aparecer otras complicaciones que incluyen infecciones bacterianas secundarias, complicaciones oftálmicas y paresias en grupos musculares sub­yacentes, pero son menos frecuentes. De la misma manera, una de las complicaciones más severas ocurre cuando la infección se disemina, tanto a nivel derma­tológico, como por afectación visceral, incluyendo neumonía, encefalitis y hepatitis, las dos últimas aso­ciadas a una mayor letalidad [1].

Hoy en día existe evidencia sobre la asociación entre el HZ y los eventos cardiovasculares, sobre todo a corto plazo, y aunque el riesgo disminuye con el tiempo, se sabe que persiste hasta los 6-12 meses [4]. Aun así, un amplio estudio de seguimiento a largo plazo en profesionales sanitarios de EE. UU. encuen­tra que el mayor riesgo de eventos cardiovasculares puede persistir hasta 12 años tras el episodio de HZ y se considera que este mayor riesgo está asociado a lesiones endovasculares derivadas de la diseminación del VVZ [5].

La vacuna frente a herpes zóster de subunidades (HZsu) fue aprobada en el año 2018 por la Agencia Europea del Medicamento, sin embargo, en España no se inició la vacunación hasta 2021 tras establecerse las recomendaciones oficiales de vacunación por parte del Sistema Nacional de Salud [6]. Hasta la fecha, se disponía de la vacuna viva-atenuada frente a HZ que fue aprobada en 2006, pero su uso en personas inmu­nocomprometidas era muy limitado [7]. Según la información de su ficha técnica, la vacuna HZsu está indicada para la prevención del HZ y la neuralgia pos­therpética en personas a partir de los 50 años y perso­nas a partir de los 18 años con mayor riesgo de padecer HZ [8]. Teniendo en cuenta su composición, la vacuna HZsu contiene como antígeno 50 μg de la glicoproteína E (gE) recombinante (la de mayor expresión en la super­ficie del virus) y el adyuvante AS01B para potenciar la respuesta inmune y combatir el efecto de la inmunose­nescencia y la inmunodepresión (50 μg de extracto de la planta Quillaja saponaria Molina, fracción 21 (QS-21) y 50 μg de 3-O-desacil-4’-monofosforil lípido A (MPL) de Salmonella Minnesota) [8].

Según las recomendaciones oficiales españolas, las personas seronegativas frente al VVZ que precisen prote­gerse frente a herpes zóster deberán recibir inicialmente la vacuna viva-atenuada frente a varicela y, posterior­mente, la vacuna HZsu sin contemplarse el uso directo de la vacuna HZsu a pesar de la ventaja de ser una vacuna inactivada [6]. No obstante, en la práctica asistencial esta situación resulta inviable cuando se identifican personas seronegativas para varicela [IgG VVZ (-)] que presentan inmunodepresión clínica o farmacológica y en los que la vacuna viva-atenuada está contraindicada. Por último, actualmente no existe suficiente evidencia científica sobre la vacuna HZsu en inmunización primaria frente a varicela, aunque se trata del mismo virus, por lo que la prevención de la infección primaria por el VVZ en indi­viduos de alto riesgo de complicaciones está limitada.

Así pues, el objetivo de la presente investigación fue conocer la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna HZsu para inmunización primaria frente a varicela en adultos inmunodeprimidos seronegativos a VVZ.

Material y métodos

Se realizó un análisis descriptivo a partir de una serie de 15 casos. La muestra se compuso de adultos inmu­nodeprimidos seronegativos a VVZ con contraindicación para la administración de la vacuna viva-atenuada frente a varicela. Los pacientes fueron identificados en la Unidad de Vacunas del Servicio de Medicina Preven­tiva y Salud Pública de un hospital comarcal del norte de España entre los meses de junio 2022 y abril 2023.

Tras valoración y evaluación individualizada del beneficio-riesgo, se administraron 2 dosis de vacuna HZsu (pauta 0-2 meses) a 15 pacientes que cumplían las condiciones anteriores. Antes y 1 mes después de la vacunación, se realizó una determinación cuantitativa de anticuerpos mediante quimioluminiscencia [IgG VVZ (Liaison, DiaSorin)], con un punto de corte para serología positiva de 150 mUI/mL.

Se analizaron las variables edad, sexo, perfil clínico y antecedentes de herpes zóster, y se compararon los títulos de anticuerpos (IgG VVZ) antes y después de la vacunación.

Los pacientes fueron adecuadamente informados sobre la intervención y todos ellos aceptaron participar en la investigación. El estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación del área sanitaria de referencia.

Resultados

De los 15 pacientes vacunados, el 66,6 % (10) eran hombres. La media de edad fue de 62,4 años (máximo 78, mínimo 18), siendo 14 de los 15 pacientes may­ores de 50 años. En cuanto al perfil clínico, 12 de los pacientes presentaban hemopatías malignas (leuce­mia linfática crónica, linfoma Hodking/no Hodgkin y mieloma múltiple), 1 padecía VIH con linfocitos T CD4+ <200 CD4/μl y 2 correspondían al grupo de las enferme­dades autoinmunes (glomerulonefritis y vasculitis). Por último, 4 pacientes presentaban antecedente de HZ en los últimos 5 años.

Tras administrar las vacunas HZsu se observó sero­positividad [IgG VVZ (+)] en 13 de 15 pacientes (86,66 %). A nivel cuantitativo, la mayoría de los pacientes respondedores (11 casos) registraban títulos de IgG VVZ superiores a 1.000 mUI/mL y solamente 2 registraban cifras entre 150 y 1.000 mUI/mL (Figura 1). Los 2 paci­entes seronegativos [IgG VVZ (-)] tras vacunación cor­respondieron al grupo de hemopatías malignas y 1 de ellos registraba antecedente de HZ. No se constató nin­guna reacción adversa asociada a la vacunación.

Discusión

A pesar de que en el presente estudio existe una importante limitación metodológica por ser una serie de casos con un total de 15 pacientes, consideramos que se trata de una investigación de especial interés para la vacunología asistencial ya que da respuesta a una necesidad médica no cubierta hasta ahora.

Hoy en día, las personas seronegativas para el VVZ con inmunodepresión funcional o farmacológica en los que el riesgo de complicaciones por este virus es elevado no pueden recibir la vacuna viva-atenuada frente a var­icela [6]. La vacuna HZsu es una vacuna inactivada, indicada en adultos inmunodeprimidos, seropositivos al VVZ, con buena eficacia para prevenir el HZ al indu­cir una respuesta inmune humoral y celular frente a la gE [8]. Dado que la gE juega un papel primordial en la infección primaria por VVZ, se puede postular que la vacuna HZsu podría prevenir dicha infección primaria o, al menos, reducir su gravedad.

Siguiendo esta misma idea, otros autores desarrol­laron un estudio en 23 pacientes seronegativos a VVZ, sometidos a trasplante de órgano sólido, que recibieron 2 dosis de vacuna HZsu con una mediana de 3,8 años tras el trasplante. Se encontró una respuesta humoral y celular significativa, aunque no en todos los pacientes, sin prob­lemas de seguridad relevantes [9]. Por último, otro estu­dio del uso de la vacuna HZsu en receptores de trasplante de células hematopoyéticas, incluyó tanto a pacientes seropositivos como seronegativos (8 en total), con resul­tado de seroconversión de todos los seronegativos [10].

Conclusiones

La vacuna HZsu puede ser una herramienta válida y segura para la inmunización primaria frente a var­icela en personas inmunocomprometidas, en las que existe una restricción médica para el uso de vacunas vivas-atenuadas. La ampliación de esta serie de casos y la publicación de experiencias similares podría favore­cer y mejorar nuestros conocimientos sobre el uso de la vacuna HZsu en los grupos de mayor vulnerabilidad inmunológica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en la realización de esta investigación, aparte de la necesidad de responder a una laguna científica que existe actualmente con respecto a esta vacuna y su uso en pacientes inmunodeprimidos.

Financiación

No se ha recibido financiación para el desarrollo de este estudio.

Consideraciones éticas

La investigación ha sido aprobada por el Comité de Investigación del Área Sanitaria VII del Servicio de Salud de Principado de Asturias.

Bibliografía

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[3] Muñoz-Quiles C, López-Lacort M, Orrico-Sánchez A, Díez-Domingo J. Impact of postherpetic neuralgia: a six year population-based analysis on people aged 50 years or older. J Infect 2018; 77(2): 131–136. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2018.04.004.

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[6] Ministerio de Sanidad. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Grupo de trabajo de vacunación frente a herpes zóster de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a herpes zóster; 2021. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ areas/promocionPrevencion/vacunaciones/programasDeVacunacion/docs/HerpesZoster_RecomendacionesVa­cunacion.pdf.

[7] Molero García JM, Moreno Guillén S, Rodríguez-Artalejo FJ, Ruiz-Galiana J, Cantón R, De Lucas Ramos P, et al. Sta­tus of herpes zoster and herpes zoster vaccines in 2023: a position paper. Rev Esp Quimioter 2023 ;36(3):223-235. Disponible en: http://dx.doi.org/10.37201/req/004.2023.

[8] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica Shingrix® polvo y suspensión para sus­pensión inyectable. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1181272001/FT_1181272001.html.

[9] L’Huillier AG, Hirzel C, Ferreira VH, Ierullo M, Ku T, Selzner N, et al. Evaluation of recombinant herpes zoster vaccine for primary immunization of varicella-seronegative transplant recipients. Transplantation 2021; 105(10): 2316-2323. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/tp.0000000000003621.

[10] Camargo JF, Lin RY, Anderson AD, Crucet L, Alencar MC, Wang TP, et al. Immunogenicity and safety of the adjuvant­ed recombinant zoster vaccine in adult hematopoietic cell transplant recipients: a single center study-biology of blood and marrow. Transplantation 2020; 3(26): S333. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.bbmt.2019.12.360.